Шкала Ватерлоу — оценка риска пролежней: ключ и расчёт

Десять блоков и цена каждого фактора

Главная особенность шкалы Ватерлоу — неодинаковый вес факторов. Это не привычный опросник с равномерной шкалой 1–5: нарушение питания кожи сразу даёт 8 баллов, возраст старше 81 года — 5, а курение — 1. Поэтому шкалу нельзя считать средним баллом: складывают только сырые значения.

В таблице Б.1 стандарта блоков ровно десять. В онлайн-форме на этой странице их одиннадцать: блок «Пол Возраст, лет» разведён на две позиции, потому что пациент получает баллы и за пол, и за возрастную группу — выбрать «мужской» вместо «65–74 года» нельзя.

Нормы: четыре степени риска

Чем шкала Ватерлоу отличается от шкалы Нортон

Обе шкалы приведены в одном и том же приложении Б ГОСТ Р 56819-2015 и решают одну задачу, но устроены по-разному — путать их нельзя. Самая частая ошибка в студенческих работах: применить к шкале Ватерлоу привычные по Нортон рассуждения «балл вырос — стало лучше». По шкале Ватерлоу рост балла означает рост риска.

Спорные места ключа: что стандарт не оговаривает

• Вилка 4–6 баллов в блоке «Неврологические расстройства». Стандарт даёт диапазон и не объясняет, как выбрать значение внутри него; на практике балл ставят по тяжести двигательного и чувствительного дефицита. В онлайн-форме предложены три варианта — 4, 5 и 6 баллов; в тексте ВКР правило выбора надо описать и применять одинаково ко всем пациентам выборки.
• Можно ли отметить несколько факторов в одном блоке. В оригинальной карточке Ватерлоу это прямо разрешено (например, анемия и курение вместе). ГОСТ такой оговорки не содержит и говорит о «суммировании баллов по 10 параметрам», поэтому калькулятор на этой странице берёт по одной градации на блок — то есть даёт нижнюю оценку. Если у пациента в одном блоке сходится несколько факторов, добавьте недостающие баллы вручную и оговорите это в описании методики.
• Верхняя граница шкалы. Стандарт её не задаёт. При одной градации в каждом блоке максимум равен 47 баллам, минимум — 2 (мужской пол и возраст 14–49 лет при полном благополучии по остальным блокам). Практически встречающиеся значения — от 5 до 35 баллов.
• Расхождение перечней внутри самого стандарта. В приложении Е блоки перечислены как «телосложение», «масса тела относительно роста», «пол, возраст», «особые факторы риска», «удержание мочи и кала», «подвижность», «аппетит», «неврологические расстройства», «оперативные вмешательства или травмы» — телосложение и масса тела разведены, а лекарственная терапия не названа вовсе. В таблице Б.1 всё иначе: телосложение и масса тела — один блок, лекарственная терапия — отдельный. Считать надо по таблице Б.1: именно она содержит баллы.
• Нулевая градация в блоках особых рисков. В таблице стандарта у блоков «особые факторы риска», «неврологические расстройства», «обширное оперативное вмешательство/травма» и «лекарственная терапия» перечислены только присутствующие факторы. Отсутствие фактора даёт 0 баллов — этот вариант добавлен в онлайн-форму, чтобы блок можно было заполнить.

Правила заполнения

• Оценивается состояние пациента на момент осмотра, а не «в среднем за неделю» и не «до госпитализации».
• Телосложение оценивают по массе тела относительно роста, а не по абсолютному весу: и ожирение (2 балла), и дефицит массы (3 балла) повышают риск, среднее телосложение даёт 0.
• Тип кожи оценивают осмотром зон риска (крестец, пятки, лопатки, большие вертелы). Липкая кожа и холодный пот при повышенной температуре — это отдельная градация, а не «отёчность».
• Пол и возраст отмечаются оба; возрастные группы стандарта — 14–49, 50–64, 65–74, 75–81 и старше 81 года.
• Блок «Аппетит» — не про вкусовые предпочтения, а про фактическое поступление пищи: питание через зонд и только жидкости стоят 2 балла, полный отказ от пищи — 3.
• Блок «Подвижность» описывает способность самостоятельно менять положение тела: беспокойный и суетливый пациент получает 1 балл, апатичный — 2, инертный — 4, прикованный к креслу-каталке — 5.
• Обширное оперативное вмешательство засчитывается по факту: ортопедическая операция ниже пояса или на позвоночнике, либо любая операция длительностью более 2 часов.
• Оценку повторяют ежедневно у неподвижных пациентов, а также при изменении состояния, переводе в другое отделение и после операции.
• Результат регистрируется в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В ГОСТ Р 56819-2015). Для ВКР это готовый первичный документ: копии карт подшивают в приложение к работе.

Ограничения шкалы

Шкала Ватерлоу — скрининг, а не диагноз и не прогноз конкретного пролежня. Высокий балл означает лишь то, что пациенту нужны противопролежневые мероприятия; низкий балл не гарантирует безопасность, если нарушена техника расположения больного в кровати или пациент лежит на мокром белье.

Шкала известна склонностью к гипердиагностике: за счёт большого числа факторов она относит к группе риска больше пациентов, чем в действительности заболевает. Это осознанная плата за чувствительность — пропустить пациента с риском дороже, чем лишний раз назначить профилактику. В ВКР этот эффект стоит упомянуть при обсуждении результатов, если доля пациентов «в риске» оказалась близка к 100 %.

Итог сильнее зависит от того, кто заполняет шкалу, чем у Нортон: «плохой аппетит», «беспокойный, суетливый», «изменение цвета кожи» и выбор внутри вилки 4–6 баллов — субъективные решения. Чтобы динамика «до / после» не оказалась артефактом, оба замера желательно выполнять по одним и тем же правилам и, по возможности, одним и тем же специалистом; в описании методики ВКР это стоит указать прямо.

Шкала не заменяет клиническую оценку и не отменяет ежедневный осмотр кожи: пролежень I стадии выявляется глазами, а не баллами. Стандарт требует начинать противопролежневые мероприятия немедленно при возникновении риска, не дожидаясь повторной оценки.