Шкала Нортон — оценка риска пролежней: ключ и расчёт
Оценка степени риска развития пролежней у маломобильного пациента и отбор пациентов, которым нужны противопролежневые мероприятия.
- Полное название
- Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней (Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale)
- Авторы
- D. Norton, R. McLaren, A. N. Exton-Smith, 1962
- Назначение
- Оценка степени риска развития пролежней у маломобильного пациента и отбор пациентов, которым нужны противопролежневые мероприятия.
- Контингент
- Лежачие и маломобильные пациенты, прежде всего пожилого и старческого возраста (гериатрия, неврология, паллиативная помощь, отделения сестринского ухода, уход на дому). Шкалу заполняет медицинская сестра по наблюдению за пациентом и данным медицинской карты — это не самоопросник и не анкета для пациента.
Шкала Нортон — самый короткий инструмент оценки риска пролежней: в ней всего пять параметров (физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность, недержание), каждый оценивается от 1 до 4 баллов. Баллы складываются, сумма получается от 5 до 20. Главная особенность шкалы — обратный счёт: чем МЕНЬШЕ набранная сумма, тем ВЫШЕ риск. 12 баллов и меньше означают, что образование пролежней очень вероятно; 14 и меньше — опасность есть; больше 14 — опасность невелика.
Шкалу предложили английские исследователи D. Norton, R. McLaren и A. N. Exton-Smith в 1962 году по итогам обследования гериатрических отделений британских больниц — это первая в мире шкала прогнозирования пролежней, от неё ведут родословную и шкала Ватерлоу, и шкала Брейден. Из-за предельной простоты и скорости заполнения (меньше минуты у постели больного) шкала Нортон стала самой популярной среди сестринского персонала и до сих пор широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.
Для российской ВКР по сестринскому делу принципиально важно, что шкала Нортон воспроизведена в ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней» — приложение Б, таблица Б.3, вместе с полным перечнем градаций и порогами интерпретации. Оценка степени риска развития пролежней входит в этот же стандарт как простая медицинская услуга A14.30.012 с коэффициентом УЕТ медицинской сестры 0,5 и проводится ежедневно однократно; качество её выполнения стандарт разрешает контролировать «по шкале Ватерлоу, или Нортон, или Меддлей, или Брейдена». Ссылка на национальный стандарт в разделе «организация исследования» сильнее любой ссылки на учебное пособие: методика не «найдена в интернете», а закреплена документом федерального уровня.
В дипломных работах шкалу Нортон используют двумя способами. Первый — замер «до / после»: балл при поступлении и после внедрения сестринской программы профилактики (график перемены положения тела, противопролежневый матрац, уход за кожей, коррекция питания, обучение родственников). Второй — сравнение долей: какая часть пациентов попала в зону риска (≤ 14 баллов) в основной и контрольной группах. При обработке помните про обратную логику: успешная профилактика повышает балл, а не снижает его. Это самая частая ошибка в студенческих работах — авторы по привычке пишут «балл снизился, значит стало лучше», хотя по шкале Нортон снижение балла означает ухудшение.
Онлайн-расчёт и генерация данных
БесплатноПройдите тест для себя и узнайте свой результат — или обработайте данные группы для диплома: таблица, график и выгрузка в Word.
Шаг 1. Что вам нужно?
Шкалы методики
Риск развития пролежней по шкале Нортон (суммарный балл)
Единый показатель опасности образования пролежней. Диапазон 5–20 баллов; шкала обратная — чем ниже сумма, тем выше риск. Внутри шкалы условно выделяют блок общего состояния (параметры 1–2) и блок двигательной активности и ухода (параметры 3–5), но итог методики — один суммарный балл.
параметры 1–5, каждый 1–4 балла (обратных пунктов нет — обратна вся шкала)
Полный текст методики
Заполняется медицинской сестрой по результатам осмотра и наблюдения за пациентом и по данным медицинской карты; при нарушениях речи и сознания сведения уточняют у родственников. Оценивается состояние пациента на текущий момент. В каждом из пяти параметров отмечается один вариант; отмеченные баллы складываются.
Шкала ответов: Каждый параметр оценивается по одной и той же шкале: 4 — лучшее состояние, 3, 2, 1 — худшее. Сумма пяти параметров — от 5 до 20 баллов. Шкала обратная: чем меньше сумма, тем выше риск.
- 1.1. Физическое состояние:4 — Хорошее3 — Удовлетворительное2 — Тяжелое1 — Крайне тяжелое
- 2.2. Психическое состояние:4 — Ясное3 — Апатия (безучастное2 — Спутанное1 — Ступор
- 3.3. Активность:4 — Ходит без посторонней помощи3 — Ходит с посторонней помощью2 — Нуждается в инвалидном кресле-коляске1 — Лежачий больной
- 4.4. Подвижность:4 — Полная3 — Немного ограниченная2 — Значительно ограниченна1 — Обездвиженность
- 5.5. Недержание:4 — Нет3 — Иногда2 — Недержание мочи1 — Недержание мочи и кала
Ключи: как обрабатываются ответы
- 1Шкалу заполняет медицинская сестра: по наблюдению за пациентом, по осмотру и по данным медицинской карты. При расстройствах речи и сознания сведения получают у родственников пациента и из медицинской документации (ГОСТ Р 56819-2015, приложение Е). Пациент сам себя по этой шкале не оценивает.
- 2В каждом из пяти параметров отмечается ровно один вариант — тот, что описывает состояние пациента на момент осмотра. Все варианты выражены в баллах от 4 (лучшее состояние) до 1 (худшее).
- 3Баллы пяти параметров складываются напрямую. Минимально возможная сумма — 5, максимально возможная — 20. Средний балл по пяти параметрам не считают.
- 4Шкала обратная. Перекодировка не нужна, но направление счёта противоположно привычному: высокий балл — это хорошо (риска почти нет), низкий балл — плохо (риск высокий).
- 5Интерпретация по ГОСТ Р 56819-2015 (таблица Б.3): при 12 баллах или меньше образование пролежней очень вероятно; при 14 баллах или меньше опасность образования пролежней имеется; более 14 баллов — опасность невелика.
- 6Оценку повторяют ежедневно однократно; у неподвижных пациентов — даже если при первичном осмотре риск оказался низким.
Как оценить результат
Средний балл по каждой шкале (от 5 до 20):
5–12 баллов
Образование пролежней очень вероятно
13–14 баллов
Опасность образования пролежней есть
15–20 баллов
Опасность невелика
Как обрабатывать математически
Единица измерения
Суммарный балл 5–20 (обратный)
Тип шкалы
Порядковая → ранговые методы
Как описывать
Me и квартили + доли по зонам риска
Основные критерии
Вилкоксон / Манна-Уитни, φ* Фишера
Шкала Нортон — сумма пяти порядковых оценок, поэтому применяют непараметрические (ранговые) критерии: распределение баллов в клинических выборках скошено и на нормальность рассчитывать нельзя. Отдельно оговорите в тексте работы направление шкалы: она обратная, рост суммы означает снижение риска, и знак сдвига в выводах нельзя трактовать «как обычно».
Пошаговый план расчёта
- 1Проверьте, что заполнены все 5 параметров: пропуск даже одного делает сумму несопоставимой с порогами 12 и 14.
- 2Сложите баллы пяти параметров (каждый от 1 до 4). Итог — от 5 до 20 баллов. Средний балл по пяти параметрам не считают, работают с сырой суммой.
- 3Отнесите каждого пациента к зоне: 5–12 баллов — образование пролежней очень вероятно; 13–14 — опасность есть; 15–20 — опасность невелика.
- 4Опишите группу медианой и квартилями (Me, Q1–Q3) и одновременно долей пациентов в зоне риска (≤ 14 баллов) в процентах — второй показатель нагляднее для практических выводов.
- 5Выберите критерий по дизайну исследования, проверьте значимость и при формулировке вывода помните, что РОСТ балла означает СНИЖЕНИЕ риска.
Какой критерий выбрать
Пример обработки результатов
В отделении сестринского ухода 8 лежачих пациентов оценены по шкале Нортон при поступлении и повторно через 3 недели после внедрения сестринской программы профилактики пролежней (перемена положения тела каждые 2 часа по графику, противопролежневый матрац, уход за кожей и своевременная смена белья, коррекция питания и питьевого режима, обучение родственников). Сравниваем суммарные баллы. Помним: шкала обратная, рост балла означает снижение риска.
До: 11 13 10 14 12 9 13 12
После: 14 16 13 17 16 12 16 15
- 1Дизайн: одни и те же 8 пациентов, два замера («до» и «после») → критерий Вилкоксона для связанных выборок.
- 2Медиана до: Me = 12,0 балла (Q1–Q3: 10,5–13,0) — зона «образование пролежней очень вероятно». После: Me = 15,5 балла (Q1–Q3: 13,5–16,0) — зона «опасность невелика». Прирост медианы на 3,5 балла, то есть риск снизился.
- 3Доля пациентов в зоне риска (≤ 14 баллов) снизилась с 8 из 8 (100 %) до 3 из 8 (37,5 %), а доля пациентов с очень высоким риском (≤ 12 баллов) — с 5 из 8 (62,5 %) до 1 из 8 (12,5 %).
- 4Критерий Вилкоксона: у всех 8 пациентов балл вырос (сдвиги от +3 до +4), отрицательных сдвигов нет, T эмп = 0. При n = 8 и α = 0,05 T крит = 3. Поскольку 0 ≤ 3 — сдвиг статистически значим; точное двустороннее p = 0,008.
Как оформить это в дипломе
В таблице 1 представлены медиана и квартили балла по шкале Нортон до и после программы профилактики пролежней, а также результат критерия Вилкоксона.
Таблица 1 — Риск развития пролежней по шкале Нортон до и после программы профилактики (n = 8)
| Показатель | Q₂₅ | Me | Q₇₅ | T эмп | T крит | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Балл по шкале Нортон | 10,5 | 12,0 | 13,0 | 0 | 0 | < 0,01 |
На рисунке 1 графически представлена динамика медианных значений балла по шкале Нортон до и после программы профилактики пролежней.
Рисунок 1 — Медианы балла по шкале Нортон до и после программы профилактики пролежней
Медианный балл по шкале Нортон вырос с 12,0 до 15,5 (+3,5 балла). Шкала обратная, поэтому рост балла означает снижение риска: до внедрения программы группа находилась в зоне «образование пролежней очень вероятно» (12 баллов и меньше), после — перешла в зону «опасность невелика» (более 14 баллов). Прирост отмечен у всех 8 пациентов и составил от 3 до 4 баллов; доля пациентов в зоне риска уменьшилась со 100 % до 37,5 %.
Статистическая значимость сдвига оценивалась непараметрическим критерием Вилкоксона (шкала Нортон — порядковая). T эмп = 0 при T крит = 3 (n = 8, α = 0,05), точное двустороннее p = 0,008. Поскольку T эмп ≤ T крит (0 ≤ 3), прирост балла признаётся статистически значимым (p < 0,01), что при обратном направлении шкалы означает значимое снижение риска развития пролежней.
Вывод
После трёхнедельной сестринской программы профилактики риск развития пролежней по шкале Нортон значимо снизился (T эмп = 0, p = 0,008): медиана выросла с 12,0 до 15,5 балла, то есть группа перешла из зоны «образование пролежней очень вероятно» в зону «опасность невелика».
Обратная логика: почему низкий балл — это плохо
Почти все балльные шкалы в дипломах устроены «прямо»: чем выше балл, тем сильнее выражен измеряемый признак. Шкала Нортон устроена наоборот. Каждый параметр оценивается от 4 (наилучшее состояние — хорошее физическое состояние, ясное сознание, самостоятельная ходьба, полная подвижность, отсутствие недержания) до 1 (наихудшее). Поэтому здоровый ходячий человек набирает 20 баллов, а обездвиженный пациент в ступоре с двойным недержанием — 5.
Отсюда два следствия для обработки. Первое: эффективная профилактика повышает балл, и в тексте работы сдвиг надо описывать как «балл вырос — риск снизился», иначе вывод получится перевёрнутым. Второе: зоны риска идут «сверху вниз» — самая опасная зона это нижний диапазон 5–12, а не верхний. При построении диаграммы стоит прямо подписать ось «Баллы (5–20), больше — лучше», иначе рецензент прочитает рисунок неверно.
Такая же обратная логика у шкалы Брейден (6–23 балла, риск при 18 и ниже), а вот у шкалы Ватерлоу логика прямая — там балл растёт вместе с риском. Если в работе используются две шкалы сразу, направление каждой из них надо оговорить отдельно.
Пять параметров шкалы
Все пять параметров равноценны: у каждого одинаковый набор градаций 4 / 3 / 2 / 1, никаких весовых коэффициентов в шкале Нортон нет. Именно этим она отличается от шкалы Ватерлоу, где у пунктов разная цена.
Таблица — Параметры шкалы Нортон и диапазон баллов
| № | Параметр | Баллы | Что оценивает |
|---|---|---|---|
| 1 | Физическое состояние | 4 → 1 | Общее соматическое состояние пациента — от хорошего до крайне тяжёлого. |
| 2 | Психическое состояние | 4 → 1 | Уровень сознания и контакт — от ясного сознания до ступора. |
| 3 | Активность | 4 → 1 | Способность передвигаться — от самостоятельной ходьбы до постоянного пребывания в постели. |
| 4 | Подвижность | 4 → 1 | Способность самостоятельно менять положение тела — от полной до обездвиженности. |
| 5 | Недержание | 4 → 1 | Контроль тазовых функций — от полного контроля до недержания мочи и кала. |
| Сумма | 20 → 5 | Итоговый балл: 20 — риска практически нет, 5 — максимальный риск. |
Полные формулировки градаций приведены ниже, в разделе «Полный текст методики», и в ГОСТ Р 56819-2015 (приложение Б, таблица Б.3).
Нормы: три зоны риска
Таблица — Интерпретация суммарного балла по шкале Нортон
| Суммарный балл | Заключение | Что это означает на практике |
|---|---|---|
| 12 и меньше | Образование пролежней очень вероятно | Противопролежневые мероприятия начинают немедленно: перемена положения тела каждые 2 часа с записью в лист регистрации, противопролежневый матрац, уход за кожей и бельём, контроль питания и питьевого режима, обучение родственников. |
| 13–14 | Опасность образования пролежней имеется | Стандартный план профилактики и ежедневная переоценка: осмотр зон риска при каждом перемещении, контроль влажности кожи, подбор средств ухода. |
| 15–20 | Опасность невелика | Базовые меры ухода; у неподвижных пациентов оценку всё равно повторяют ежедневно — состояние может измениться за сутки. |
Пороги приведены по ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней», приложение Б, таблица Б.3. Обратите внимание: границы заданы формулировками «12 баллов или меньше» и «14 баллов или меньше», то есть 14 баллов — это уже зона риска, а не её верхняя граница «безопасности».
Расширенная шкала Нортон (дополнение Х. Бинштайна)
В том же приложении Б ГОСТ Р 56819-2015 (таблица Б.4) приведено дополнение к шкале Нортон, разработанное Х. Бинштайном с соавторами. Оно добавляет к пяти исходным параметрам ещё четыре: готовность к общению, возраст, состояние кожи и сопутствующие заболевания. Каждый из них тоже оценивается от 4 до 1 балла.
Итого расширенная шкала содержит девять параметров, а её сумма лежит в диапазоне от 9 до 36 баллов. Порог один: пациенты с общей суммой 25 баллов и меньше имеют риск развития пролежней. Логика остаётся обратной.
Для ВКР расширенный вариант удобен тем, что учитывает возраст и сопутствующую патологию (диабет, анемию, рассеянный склероз, кому и параличи), которых нет в классической шкале, — но пороги двух вариантов несовместимы: 25 баллов расширенной шкалы нельзя сравнивать с 14 баллами классической. Выберите один вариант и используйте его во всех замерах исследования; в описании методики укажите, какая именно версия применялась.
Правила заполнения
- Оценивается состояние пациента на момент осмотра, а не «в среднем за неделю» и не «до госпитализации».
- Каждый параметр — один отмеченный вариант из четырёх. Промежуточных значений (2,5 балла) в шкале нет.
- При расстройствах речи и сознания, когда собрать анамнез невозможно, сведения получают у родственников пациента и из медицинской документации — это прямо предусмотрено технологией услуги в приложении Е ГОСТ Р 56819-2015.
- Параметры «активность» и «подвижность» — разные вещи: активность это способность передвигаться по отделению, подвижность — способность самостоятельно менять положение тела в постели. Обездвиженный в постели пациент получает 1 балл по обоим параметрам, а сидящий в кресле-коляске может иметь 2 балла по активности и 3–4 по подвижности.
- Оценка проводится ежедневно однократно; у неподвижных пациентов её не отменяют даже при высоком балле при первичном осмотре.
- Результат регистрируется в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В ГОСТ Р 56819-2015). Для ВКР это готовый первичный документ: копии карт подшивают в приложение к работе.
- Противопролежневые мероприятия начинают немедленно при выявлении риска, не дожидаясь повторной оценки.
Чем шкала Нортон отличается от шкалы Ватерлоу
Обе шкалы приведены в одном и том же приложении Б ГОСТ Р 56819-2015 и решают одну задачу, но устроены по-разному, и путать их нельзя.
Таблица — Сравнение шкалы Нортон и шкалы Ватерлоу
| Признак | Шкала Нортон | Шкала Ватерлоу |
|---|---|---|
| Число параметров | 5 | 10 |
| Цена параметров | Все равноценны, у каждого 4 / 3 / 2 / 1 | Разная: от 0–2 до 0–8 баллов, есть суммируемые факторы |
| Направление счёта | Обратное: балл падает — риск растёт | Прямое: балл растёт — риск растёт |
| Диапазон суммы | 5–20 | От 1 и выше, верхней границы фактически нет |
| Пороги | ≤ 12 — очень вероятно; ≤ 14 — опасность есть | 1–9 нет риска; 10 есть риск; 15 высокий; 20 очень высокий |
| Где применяется | Гериатрические отделения, сестринский уход, уход на дому | Все категории пациентов, включая хирургию |
| Время заполнения | Меньше минуты | 2–5 минут |
В ГОСТ Р 56819-2015 технология простой медицинской услуги «Оценка степени риска развития пролежней» (приложение Е) описана на примере шкалы Ватерлоу, но контроль качества услуги стандарт допускает «по шкале Ватерлоу, или Нортон, или Меддлей, или Брейдена» — то есть выбор шкалы Нортон стандарту не противоречит.
Ограничения шкалы
Шкала Нортон — скрининг, а не диагноз и не прогноз конкретного пролежня. Низкий балл означает лишь то, что пациенту нужны противопролежневые мероприятия; высокий балл не гарантирует безопасность, если нарушена техника расположения больного в кровати или пациент лежит на мокром белье.
Шкала не учитывает ряд признанных факторов риска: состояние питания и индекс массы тела, влажность кожи, трение и срезывающую силу, приём цитостатиков и высоких доз стероидов, обширные операции. Отчасти это компенсирует расширенный вариант с дополнением Бинштайна, но полнее эти факторы охватывают шкалы Ватерлоу и Брейден. В ВКР недостающие факторы обычно собирают отдельной анкетой и анализируют вместе с баллом по шкале Нортон.
Шкала разрабатывалась в 1962 году на гериатрической популяции британских больниц; в отделениях интенсивной терапии и хирургии её прогностическая ценность ниже, чем у шкалы Брейден, а у пациентов моложе 60 лет она склонна недооценивать риск. Переносить пороги 12 и 14 на нетипичную выборку без оговорок нельзя.
Итог зависит от того, кто заполняет шкалу: «удовлетворительное» и «тяжёлое» физическое состояние разные медсёстры оценивают по-разному. Чтобы динамика «до / после» не оказалась артефактом, оба замера желательно выполнять по одним и тем же правилам и, по возможности, одним и тем же специалистом; в описании методики ВКР это стоит указать прямо.