Шкала PAINAD: оценка боли при тяжёлой деменции

Из чего состоит шкала: пять признаков и числовой инвариант

Шкала состоит не из «вопросов», а из пяти поведенческих признаков, которые наблюдает медицинский работник, с одинаковым весом: у каждого максимум 2 балла и минимум 0. Отсюда числовой инвариант: 5 признаков × 2 балла = 10 (максимум суммы), 5 признаков × 0 баллов = 0 (минимум суммы). Любой протокол с суммой вне диапазона 0–10 означает ошибку подсчёта.

Кто и как оценивает: наблюдение, а не самоотчёт

Ключевая особенность PAINAD, которую важно отразить в методологии курсовой или дипломной работы: это шкала наблюдателя, а не опросник самоотчёта. Пациент с тяжёлой деменцией не отвечает на вопросы — оценку по всем пяти признакам ставит медицинский работник, наблюдая за поведением в течение нескольких минут.

Разработчики рекомендуют наблюдать пациента как в покое, так и во время движения, ухода или потенциально болезненной процедуры — боль у невербальных пациентов часто проявляется только при активности. Полученные баллы наблюдения стоит учитывать вместе со знанием об имеющихся у пациента болезненных состояниях (травмы, пролежни, контрактуры) и сведениями от людей, хорошо знающих его обычное поведение: некоторые пациенты не демонстрируют явных поведенческих признаков боли даже при её наличии.

Пороги интерпретации: не из авторской валидации

В оригинальной статье Warden, Hurley и Volicer (2003) словесных степеней тяжести боли не было — авторы предложили только сумму баллов от 0 («нет боли») до 10 («сильная боль»). Деление итоговой суммы на три степени — 1–3 слабая боль, 4–6 боль средней тяжести, 7–10 сильная боль — сложилось позже в клинической практике по аналогии со стандартной 10-балльной шкалой боли.

В карточке это деление приведено по Приложению Г14 клинических рекомендаций Минздрава России «Старческая астения» (та же формулировка — на КонсультантПлюс, LAW_478292). Для проверки мы сверили его с полностью независимым источником — материалом Oxford Health NHS Foundation Trust (Великобритания), который приводит ровно те же границы, но прямо оговаривает: «Эти границы основаны на стандартной 10-балльной шкале боли, но не подтверждены в литературе именно для данного инструмента» (перевод наш).

Практический вывод для работы: используйте деление 1–3/4–6/7–10 как общепринятую клиническую ориентировку, но не приписывайте его авторам шкалы — в тексте работы корректно сказать «по общепринятой клинической градации» со ссылкой на источник, а не «по данным Warden et al.».

PAINAD в российских клинических рекомендациях

Полный текст шкалы с указанными выше формулировками признаков опубликован как Приложение Г14 в действующей редакции клинических рекомендаций Минздрава России «Старческая астения» — наряду с другими инструментами оценки боли у пожилых (визуально-аналоговая шкала, шкала лиц, числовая рейтинговая шкала боли). Это делает PAINAD частью действующего нормативного документа, на который можно сослаться в обзоре литературы.

Интересная деталь для историографии методики: более ранняя редакция тех же клинических рекомендаций (2018 год, Приложение Г24 под названием «Опросник PAINAD») даёт только укрупнённую интерпретацию — «0 баллов — нет боли, 10 баллов — выраженная боль», без трёхчастного деления. Это подтверждает, что деление на слабую/среднюю/сильную боль — более позднее дополнение, а не изначальная часть шкалы.

Права на шкалу: PAINAD можно использовать свободно

Многие клинические шкалы требуют официального лицензирования через платформу ePROVIDE (Mapi Research Trust) — например, близкая по назначению поведенческая шкала боли FLACC защищена авторским правом Мичиганского университета. PAINAD — другой случай: та же платформа ePROVIDE прямо указывает, что, по заявлению автора методики, доктора Ладислава Воличера, шкала не защищена авторским правом. Это согласуется с тем, что шкала свободно перепечатывается без ограничительных пометок множеством клиник, университетов и национальных служб здравоохранения (NHS, университет Миссури, Hartford Institute for Geriatric Nursing и другие) и включена в официальные клинические рекомендации Минздрава России как Приложение Г14.

Ограничения шкалы и типичные ошибки в курсовых и ВКР

• PAINAD оценивает поведенческие признаки боли, а не ставит диагноз. Низкий балл не исключает боль (пациент может не демонстрировать явных признаков), а высокий балл может отражать не только боль, но и другие состояния — тревогу, одышку, дискомфорт от переполненного мочевого пузыря.
• Это шкала наблюдателя, а не самоотчёт. Если в работе баллы PAINAD собирали разные специалисты без единого протокола обучения, это стоит оговорить как ограничение — оценка частично субъективна, особенно в различении соседних градаций негативной вокализации и языка тела.
• Пороги 1–3/4–6/7–10 — не авторские, а конвенциональные (см. раздел выше): нельзя писать в работе, что эти границы установили Warden, Hurley и Volicer.
• PAINAD не заменяет самоотчёт, если он возможен. Шкала создана именно для невербальных пациентов с тяжёлой деменцией; у пациентов, способных сообщить о боли словами, предпочтение отдают прямому опросу или шкалам самоотчёта (числовая рейтинговая, визуально-аналоговая).
• Балл желательно сопоставлять со знанием о болезненных состояниях пациента (травмы, пролежни, контрактуры) и с данными от людей, знающих его обычное поведение — сама по себе цифра без контекста может трактоваться неверно.