Что такое шкала инсульта NIHSS?

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) — шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США, предложенная T. Brott, H. P. Adams и соавторами в 1989 году. Это протокол неврологического осмотра из 15 пунктов: уровень сознания, ориентировка, выполнение команд, движения глаз, поля зрения, мимика, сила в каждой руке и ноге, атаксия, чувствительность, речь, дизартрия и игнорирование. Каждый пункт оценивается своей градацией (0–2, 0–3 или 0–4 балла), сумма — от 0 до 42. Осмотр занимает 5–10 минут.

Можно ли пройти шкалу NIHSS самому онлайн?

Нет, и на этой странице такой формы намеренно нет. NIHSS — не опросник о самочувствии, а протокол осмотра: баллы выставляются по тому, что врач видит и проверяет сам — как пациент удерживает вытянутую руку 10 секунд, есть ли парез взора, выпадает ли поле зрения, различает ли пациент укол булавкой, называет ли предметы на картинке. Часть пунктов требует специальных приёмов (окулоцефалический рефлекс, двусторонняя одновременная стимуляция) и обучения работе со шкалой — этого требуют и клинические рекомендации. Самооценка по описанию градаций дала бы не измерение, а фантазию. Калькулятор на странице обрабатывает уже выставленные врачом баллы группы пациентов.

Сколько баллов по NIHSS считается нормой?

Нормой считается 0 баллов — отсутствие неврологического дефицита; это прямо записано в Приложении Г1 клинических рекомендаций Минздрава России. Дальше идут градации тяжести: 1–4 балла — лёгкий инсульт, 5–15 — инсульт средней степени тяжести, 16–20 — состояние между среднетяжёлым и тяжёлым, 21–42 — тяжёлый инсульт (критерии T. Brott и соавт., 1989). Максимум шкалы — 42 балла.

Почему в разных источниках границы градаций NIHSS различаются?

Потому что сама шкала стандартизована, а деление суммы на степени тяжести — нет. Кроме набора по T. Brott и соавт. (0 / 1–4 / 5–15 / 16–20 / 21–42) встречаются критерии L. B. Goldstein (менее 6 — лёгкий, 7–12 — средний, более 14 — тяжёлый) и клиническая классификация из клинических рекомендаций Минздрава России (5–14 — средняя степень, 15–20 — среднетяжёлый, 20 и выше — тяжёлый инсульт). Выберите один набор, укажите источник в тексте работы и придерживайтесь его везде, иначе доли пациентов по степеням тяжести окажутся несопоставимыми с литературой.

Почему у пунктов NIHSS разный максимальный балл?

Пункты неравноценны по вкладу в тяжесть состояния. Уровень сознания, поля зрения, парез лицевой мускулатуры и афазия оцениваются от 0 до 3 баллов; ответы на вопросы, выполнение команд, движения глаз, атаксия, чувствительность, дизартрия и игнорирование — от 0 до 2; сила в каждой руке и каждой ноге — от 0 до 4 баллов, и таких пунктов четыре. Именно поэтому итог считают суммой сырых баллов: усреднение по 15 пунктам уравняло бы неравноценные признаки.

Что делать с пометкой UN и пропущенными пунктами?

UN (от англ. untestable) ставится, когда исследовать пункт физически невозможно: ампутация конечности, анкилоз плечевого или тазобедренного сустава, интубация при оценке дизартрии. Такой пункт в сумму не входит, а причину записывают. Для пункта 11 (игнорирование) пометка UN неприменима — он оценивается всегда. Для исследования это важно: протокол с пометкой UN даёт заниженную сумму и не сопоставим с полными протоколами, поэтому таких пациентов обычно исключают из сравнения или выделяют отдельно.

Чем NIHSS отличается от индекса Бартел и индекса Ривермид?

Они отвечают на разные вопросы и относятся к разным этапам болезни. NIHSS измеряет остроту неврологического дефицита прямо сейчас (сознание, парезы, речь, зрение, чувствительность) и применяется в острейшем и остром периоде — в приёмном отделении, при отборе на тромболизис, при ежедневном контроле; рост балла означает ухудшение. Индекс Бартел показывает бытовую независимость в повседневной жизни (0–100 баллов), индекс мобильности Ривермид — уровень самостоятельного передвижения (0–15 баллов); оба относятся к реабилитации, и у них рост балла означает улучшение. В работе их обычно используют вместе, но в разных таблицах.

Входит ли шкала NIHSS в клинические рекомендации?

Да. Полный русский текст шкалы опубликован как Приложение Г1 клинических рекомендаций Минздрава России «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Рекомендации предписывают сопоставлять результаты клинического осмотра с балльной оценкой по NIHSS не позднее 10 минут от поступления пациента в стационар и выполнять балльную оценку неврологического статуса не позднее 3 часов от поступления, а также используют балл NIHSS в критериях отбора на реперфузионную терапию (например, тромбоэкстракция при NIHSS ≥ 6). Для ВКР это удобная ссылка: методика применяется не «по традиции», а по действующему нормативному документу.

Каким критерием обрабатывать баллы NIHSS в дипломе?

Шкала порядковая, пункты имеют разный вес, распределение обычно скошено — нужны непараметрические методы. Замеры «до / после» у одних и тех же пациентов — критерий Вилкоксона; две независимые группы — Манна-Уитни; три и более групп — Краскела-Уоллиса; связь с другим показателем (индекс Бартел, срок от начала заболевания) — корреляция Спирмена. Доли пациентов с тяжёлым дефицитом сравнивают угловым преобразованием Фишера, распределение по градациям тяжести — критерием χ². Описывать группу лучше медианой и квартилями, а не средним со стандартным отклонением.

Как правильно сослаться на шкалу NIHSS в списке литературы?

На первоисточник — по ГОСТ: Brott T. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale / T. Brott, H. P. Adams, C. P. Olinger [et al.] // Stroke. — 1989. — Vol. 20, № 7. — P. 864–870. Русский текст шкалы удобно цитировать по клиническим рекомендациям: Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: клинические рекомендации / Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов [и др.]. — Москва, 2021. — ID: КР171. — Приложение Г1.

Шкала инсульта NIHSS: ключ, градации и расчёт

Количественная оценка тяжести неврологического дефицита при инсульте: уровень сознания, зрение, движения, чувствительность, речь и внимание — одним числом от 0 до 42 баллов.

Полное название: Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)
Авторы: T. Brott, H. P. Adams, C. P. Olinger и соавт., 1989
Назначение: Количественная оценка тяжести неврологического дефицита при инсульте: уровень сознания, зрение, движения, чувствительность, речь и внимание — одним числом от 0 до 42 баллов.
Контингент: Взрослые пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (прежде всего с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой) — в приёмном отделении, в палате интенсивной терапии, в первичном сосудистом отделении и в реабилитации. Шкалу заполняет врач-невролог по результатам осмотра; оценка занимает 5–10 минут.

Шкала инсульта NIHSS — не опросник, а протокол неврологического осмотра. Врач последовательно проверяет 15 позиций: уровень сознания и ориентировку, выполнение команд, движения глаз, поля зрения, мимику, силу в каждой руке и каждой ноге по отдельности, координацию, чувствительность, речь, артикуляцию и внимание к половине пространства. У каждого пункта своя градация — 0–2, 0–3 или 0–4 балла, где 0 всегда означает норму. Баллы складываются: итог от 0 (дефицита нет) до 42 (максимально возможный дефицит). Чем выше сумма, тем тяжелее инсульт.

Шкалу предложили T. Brott, H. P. Adams и соавторы в 1989 году в журнале Stroke. Задача была практическая: получить воспроизводимую цифру вместо описательного «состояние средней тяжести», чтобы разные врачи в разных стационарах оценивали пациента одинаково и чтобы динамику можно было сравнивать между днями и между центрами. Сегодня это самая распространённая шкала тяжести инсульта в мире: по ней отбирают пациентов на тромболизис и тромбоэкстракцию, ведут госпитальные регистры и оценивают эффект лечения в клинических исследованиях.

В России NIHSS закреплена нормативно: она входит в клинические рекомендации Минздрава РФ «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» — Приложение Г1 содержит полный русский текст шкалы, а разделы по диагностике требуют сопоставлять данные осмотра с баллом NIHSS в первые часы госпитализации. Для дипломной работы это сильный аргумент: методика не «взята из интернета», а является частью действующих клинических рекомендаций, и на неё можно сослаться как на нормативный документ.

В ВКР по неврологии, сестринскому делу, ЛФК и физической реабилитации NIHSS чаще всего используют как показатель остроты неврологического дефицита и его динамики: балл при поступлении, на 7-е сутки, при выписке или на 21-е сутки. Типовой дизайн — сравнение «до / после» курса лечения или сравнение двух групп (например, получавших и не получавших реперфузионную терапию). Важно не путать NIHSS с инструментами исхода: индекс Бартел показывает бытовую независимость, индекс мобильности Ривермид — двигательные навыки, а NIHSS отвечает на другой вопрос — насколько выражен сам неврологический дефицит здесь и сейчас.

Действия

Статистика под ключ — 3 500 ₽По всем методикам и расчётам для диплома. Цена фиксированная — 3 500 ₽, без каких-либо условий. Оплата по факту, когда работа готова. Заказать расчёт

Онлайн-расчёт и генерация данных

Бесплатно

Посчитайте по своим данным или подберите правдоподобный набор для диплома — с таблицей и экспортом в Word.

Шаг 1. Что вам нужно?

Шкалы методики

Суммарный балл NIHSS

Единый показатель тяжести неврологического дефицита. Сумма оценок по 15 пунктам: 0 — дефицита нет, 42 — максимально возможный дефицит. Официально утверждённых подшкал у NIHSS нет: в таблицах ВКР приводят суммарный балл, а отдельные пункты обсуждают качественно (например, «речевые нарушения сохранялись у 4 пациентов»).

пункты 1–15 (обратных пунктов нет)

Полный текст методики

Шкалу заполняет врач по результатам осмотра. Правила проведения: оценивайте пункты строго по порядку; не инструктируйте пациента и не помогайте ему; фиксируйте первую реакцию, а не лучшую попытку; оценивайте только то, что пациент реально сделал, а не то, что он, по вашему мнению, мог бы сделать; отметьте все имеющиеся симптомы, включая возникшие вследствие ранее перенесённых инсультов. Ниже приведены 15 пунктов шкалы с градациями баллов по Приложению Г1 клинических рекомендаций Минздрава России «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых».

Шкала ответов: В каждом пункте отмечается одна градация. Потолок у пунктов разный: 0–2, 0–3 или 0–4 балла. Пометка UN (untestable) — исследовать невозможно (ампутация, анкилоз, интубация); в сумму такой пункт не входит. Итог — сумма всех пунктов, от 0 до 42.

1.Уровень сознания (1а): 0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно; 1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр; 2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или при отсутствии эффекта необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа; 3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия
2.Уровень сознания: ответы на вопросы (1b): 0 = правильный ответ на два вопроса; 1 = правильный ответ на один вопрос; 2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ
3.Уровень сознания: выполнение команд (1c): 0 = обе команды выполнены правильно; 1 = одна команда выполнена верно; 2 = ни одна команда не выполнена правильно
4.Движения глазных яблок (2): 0 = норма; 1 = частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса; 2 = тоническое отведения глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса
5.Поля зрения (3): 0 = норма; 1 = частичная гемианопсия; 2 = полная гемианопсия; 3 = билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую)
6.Парез лицевой мускулатуры (4): 0 = норма; 1 = минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке; 2 = частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры); 3 = полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или 2-х сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре)
7.Движения в верхней конечности, левая рука (5а): 0 = конечность удерживается под углом 90 или 45 градусов в течение 10 секунд без малейшего опускания; 1 = конечность опускается в течение 10 секунд, но не касается постели или другой опоры; 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести; 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения; 4 = нет активных движений в конечности; UN = ампутация конечности или повреждение плечевого сустава
8.Движения в верхней конечности, правая рука (5b): 0 = конечность удерживается под углом 90 или 45 градусов в течение 10 секунд без малейшего опускания; 1 = конечность опускается в течение 10 секунд, но не касается постели или другой опоры; 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести; 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения; 4 = нет активных движений в конечности; UN = ампутация конечности или повреждение плечевого сустава
9.Движения в нижней конечности, левая нога (6а): 0 = конечность удерживается в течение 5 секунд под углом 30 градусов без малейшего опускания; 1 = конечность опускается в течение 5 секунд, но не касается постели или другой опоры; 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести; 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения; 4 = нет активных движений в конечности; UN = ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава
10.Движения в нижней конечности, правая нога (6b): 0 = конечность удерживается в течение 5 секунд под углом 30 градусов без малейшего опускания; 1 = конечность опускается в течение 5 секунд, но не касается постели или другой опоры; 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести; 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения; 4 = нет активных движений в конечности; UN = ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава
11.Атаксия конечностей (7): 0 = симптомы атаксии отсутствуют; 1 = симптомы атаксии присутствуют в 1 конечности; 2 = симптомы атаксии присутствуют в 2 конечностях
12.Чувствительные нарушения (8): 0 = нет чувствительных нарушений; 1 = умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола; 2 = сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног
13.Афазия (9): 0 = нет афазии; 1 = легкая или умеренная афазия; 2 = тяжелая афазия; 3 = тотальная афазия
14.Дизартрия (10): 0 = норма; 1 = дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае, произносимые им слова можно понять с трудом; 2 = сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (не способен изъясняться членораздельно); UN = пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить
15.Угнетение восприятия, игнорирование (11): 0 = отсутствие отклонений; 1 = угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные); 2 = выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности; больной не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны

Ключи: как обрабатываются ответы

1Пункты оценивают строго по порядку, от 1а к 11-му. Возвращаться назад и менять уже выставленные баллы нельзя.
2Фиксируется первая реакция пациента, а не лучшая из попыток и не то, что пациент «в принципе мог бы» сделать. Подсказывать и помогать нельзя, даже если это противоречит привычной клинической практике.
3В каждом пункте отмечается ровно одна градация. Обратных пунктов нет: 0 всегда означает норму, максимум градации — наибольшую степень нарушения.
4У пунктов разный потолок: 0–2 балла (ответы на вопросы, команды, движения глаз, атаксия, чувствительность, дизартрия, игнорирование), 0–3 балла (уровень сознания, поля зрения, парез лицевой мускулатуры, афазия) и 0–4 балла (сила в каждой руке и каждой ноге отдельно). Поэтому итог считают суммой сырых баллов, а не средним по 15 пунктам.
5Сила в конечностях оценивается раздельно для левой и правой стороны — это четыре отдельных пункта (5а, 5b, 6а, 6b), каждый до 4 баллов. Именно они дают до 16 баллов из 42 и сильнее всего влияют на итог.
6Пометка UN (untestable) ставится, когда исследовать пункт физически невозможно: ампутация конечности, анкилоз сустава, интубация при оценке дизартрии. В сумму такой пункт не входит, и причину надо записать. Для пункта 11 (игнорирование) пометка UN неприменима — он оценивается всегда.
7Отдельные пункты имеют жёсткие правила «автоматической» оценки: пациент в коме получает 3 балла за афазию и 2 балла за чувствительность, при слепоте по любой причине за поля зрения ставится 3 балла, при мутизме за дизартрию — 2 балла.
8Баллы всех пунктов складываются: итог от 0 до 42. Максимальное количество баллов — 42, отсутствие неврологического дефицита соответствует 0 баллов.
9Интерпретация суммы (критерии T. Brott и соавт., 1989): 0 — состояние удовлетворительное; 1–4 — лёгкий инсульт; 5–15 — инсульт средней степени тяжести; 16–20 — состояние между среднетяжёлым и тяжёлым; 21–42 — тяжёлый инсульт.

Как оценить результат

Средний балл по каждой шкале (от 0 до 42):

🙂

0 баллов

Неврологического дефицита нет

😐

1–4 балла

Лёгкий инсульт

😟

5–15 баллов

Инсульт средней тяжести

⚠️

16–20 баллов

Между среднетяжёлым и тяжёлым

🆘

21–42 балла

Тяжёлый инсульт

Как обрабатывать математически

Единица измерения

Сумма баллов 0–42 (15 пунктов)

Тип шкалы

Порядковая, пункты с разным весом

Как описывать

Медиана и квартили (Me, Q1–Q3)

Основные критерии

Вилкоксон / Манна-Уитни

Балл NIHSS — сумма порядковых оценок с разным «потолком»: у одних пунктов максимум 2 балла, у других 3, у силы в конечностях — 4. Разница между 1 и 2 баллами по чувствительности и между 3 и 4 баллами по силе руки — совершенно неравноценные шаги, поэтому усреднять пункты нельзя, а сравнивать группы и замеры нужно ранговыми (непараметрическими) критериями. Распределение в реальных выборках почти всегда скошено вправо: большинство пациентов набирают 3–12 баллов, тяжёлых мало, а часть пациентов после лечения упирается в пол шкалы (0 баллов) — это ещё один довод против t-критерия. Помните и о направлении: у NIHSS улучшение означает УМЕНЬШЕНИЕ балла, поэтому знак сдвига в тексте работы надо описывать явно.

Пошаговый план расчёта

1Проверьте, что оценены все 15 пунктов. Пункт, помеченный UN («исследовать невозможно» — ампутация, анкилоз, интубация), в сумму не входит, и такой протокол несопоставим с другими: в выборку для сравнения его лучше не включать.
2Сложите баллы всех пунктов: итог от 0 до 42. Обратных пунктов нет, перекодировка не нужна — 0 везде означает норму.
3Отнесите каждого пациента к градации тяжести: 0 — дефицита нет, 1–4 — лёгкий инсульт, 5–15 — средней тяжести, 16–20 — между среднетяжёлым и тяжёлым, 21–42 — тяжёлый инсульт.
4Опишите группу медианой и квартилями (Me, Q1–Q3) — среднее со стандартным отклонением при скошенном распределении вводит в заблуждение.
5Дополнительно посчитайте доли: сколько процентов пациентов в каждой градации тяжести до и после лечения. Для практических выводов это нагляднее, чем сдвиг медианы на 3 балла.
6Выберите критерий по дизайну исследования и проверьте статистическую значимость различий.

Какой критерий выбрать

Замеры «до / после» у одних и тех же пациентовНапример: балл NIHSS при поступлении и на 10-е сутки у пациентов с ишемическим инсультом.Критерий Вилкоксона Две независимые группы (разные пациенты)Например: балл NIHSS на 7-е сутки в группе с тромболизисом и в группе базисной терапии.Критерий Манна-Уитни Три и более независимые группыНапример: балл NIHSS при разной локализации очага — каротидный, вертебрально-базилярный, лакунарный инсульт.Критерий Краскела-Уоллиса Сравнить доли пациентов с тяжёлым дефицитомНапример: доля пациентов с баллом более 15 в основной и контрольной группах при выписке.Угловое преобразование Фишера Сравнить распределение по градациям тяжестиНапример: распределение «лёгкий / средней тяжести / тяжёлый» при поступлении и при выписке.Критерий χ² (хи-квадрат)Связь с другим показателемНапример: связь балла NIHSS с индексом Бартел, индексом мобильности Ривермид или сроком от начала заболевания.Корреляция Спирмена Просто описать уровень группыНапример: тяжесть неврологического дефицита у пациентов сосудистого отделения при поступлении.Описательная статистика

Пример обработки результатов

В первичном сосудистом отделении 8 пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне получили курс лечения по стандарту с ранней реабилитацией. Тяжесть неврологического дефицита оценена по шкале NIHSS при поступлении и на 10-е сутки госпитализации. Сравниваем суммарный балл.

До: 12 9 16 7 14 11 18 10

После: 8 5 11 4 9 7 13 6

1Дизайн: одни и те же 8 пациентов, два замера одной шкалой → критерий Вилкоксона для связанных выборок (балл NIHSS порядковый, пункты имеют разный вес).
2Медиана при поступлении: Me = 11,5 балла (Q1–Q3: 9,5–15,0) — инсульт средней степени тяжести. На 10-е сутки: Me = 7,5 балла (Q1–Q3: 5,5–10,0) — по-прежнему средняя степень, но ближе к нижней границе. Снижение медианы на 4,0 балла.
3Доля пациентов с баллом более 15 (граница выраженного дефицита) снизилась с 2 из 8 (25,0 %) до 0 из 8 (0 %); двое пациентов перешли в градацию лёгкого инсульта (1–4 балла).
4Критерий Вилкоксона: у всех 8 пациентов балл снизился (сдвиги от −3 до −5), положительных сдвигов нет, T эмп = 0. При n = 8 и α = 0,05 T крит = 3. Поскольку 0 ≤ 3 — снижение статистически значимо; точное двустороннее p = 0,008.

Как оформить это в дипломе

В таблице 1 представлены медиана и квартили суммарного балла по шкале NIHSS при поступлении и на 10-е сутки, а также результат критерия Вилкоксона.

Таблица 1 — Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении и на 10-е сутки (n = 8)

Показатель	Q₂₅	Me	Q₇₅	T эмп	T крит	p
Суммарный балл NIHSS	9,5	11,5	15,0	0	0	< 0,01

На рисунке 1 графически представлена динамика медианных значений балла по шкале NIHSS при поступлении и на 10-е сутки.

Рисунок 1 — Медианы балла по шкале NIHSS при поступлении и на 10-е сутки

Медианный балл по шкале NIHSS снизился с 11,5 до 7,5 (−4,0 балла), то есть неврологический дефицит уменьшился. Снижение отмечено у всех 8 пациентов и составило от 3 до 5 баллов. Пациентов с баллом более 15 к 10-м суткам не осталось (было двое), а двое пациентов перешли в градацию лёгкого инсульта (1–4 балла).

Значимость сдвига оценивалась непараметрическим критерием Вилкоксона, так как суммарный балл NIHSS измеряется в порядковой шкале и складывается из пунктов с разным весом. T эмп = 0 при T крит = 3 (n = 8, α = 0,05), точное двустороннее p = 0,008. Поскольку T эмп ≤ T крит (0 ≤ 3), снижение тяжести неврологического дефицита признаётся статистически значимым (p < 0,01).

Вывод

К 10-м суткам госпитализации тяжесть неврологического дефицита значимо снизилась (T эмп = 0, p = 0,008): медиана балла NIHSS уменьшилась с 11,5 до 7,5, снижение зафиксировано у всех 8 пациентов, а пациентов с выраженным дефицитом (более 15 баллов) в группе не осталось.

Из чего состоит шкала: 15 пунктов и их вес

Одиннадцать разделов осмотра развёрнуты в 15 оцениваемых пунктов: уровень сознания разбит на три пункта (бодрствование, ответы на вопросы, выполнение команд), а сила в конечностях оценивается отдельно слева и справа. Пункты неравноценны: максимум одних — 2 балла, других — 3, а сила в каждой руке и каждой ноге даёт до 4 баллов. Из-за этого итог считают суммой, а не средним значением.

Таблица — Пункты шкалы NIHSS и максимальный балл каждого

№	Пункт осмотра	Градации, баллы	Максимум
1а	Уровень сознания (бодрствование)	0 / 1 / 2 / 3	3
1b	Уровень сознания: месяц и возраст	0 / 1 / 2	2
1c	Уровень сознания: выполнение двух команд	0 / 1 / 2	2
2	Движения глазных яблок (парез взора)	0 / 1 / 2	2
3	Поля зрения	0 / 1 / 2 / 3	3
4	Парез лицевой мускулатуры	0 / 1 / 2 / 3	3
5а	Сила в левой руке	0 / 1 / 2 / 3 / 4 (или UN)	4
5b	Сила в правой руке	0 / 1 / 2 / 3 / 4 (или UN)	4
6а	Сила в левой ноге	0 / 1 / 2 / 3 / 4 (или UN)	4
6b	Сила в правой ноге	0 / 1 / 2 / 3 / 4 (или UN)	4
7	Атаксия конечностей	0 / 1 / 2	2
8	Чувствительные нарушения	0 / 1 / 2	2
9	Афазия (речь)	0 / 1 / 2 / 3	3
10	Дизартрия	0 / 1 / 2 (или UN)	2
11	Угнетение восприятия (игнорирование)	0 / 1 / 2	2
	Итого		42

Нумерация приведена так, как в первоисточнике и в Приложении Г1 клинических рекомендаций Минздрава России. На сумму сильнее всего влияют пункты 5а–6b: четыре конечности дают до 16 баллов из 42.

Нормы: градации тяжести по сумме баллов

Таблица — Интерпретация суммарного балла NIHSS

Сумма баллов	Степень тяжести	Что это означает на практике
0	Неврологического дефицита нет	Состояние удовлетворительное: ни один пункт осмотра не выявил нарушений. Возможно при транзиторной ишемической атаке и после полного регресса симптоматики.
1–4	Лёгкий инсульт	Дефицит есть, но он минимальный: например, лёгкая асимметрия лица, негрубая дизартрия или изолированное снижение чувствительности.
5–15	Инсульт средней степени тяжести	Отчётливый очаговый дефицит: гемипарез, афазия, гемианопсия. Самая частая категория в сосудистых отделениях.
16–20	Между среднетяжёлым и тяжёлым	Выраженный дефицит, обычно с сочетанием пареза, речевых и зрительных нарушений; возможно снижение уровня бодрствования.
21–42	Тяжёлый инсульт	Грубый дефицит с угнетением сознания. Прогноз восстановления неблагоприятный, высок риск осложнений.

Градации приведены по критериям T. Brott и соавт. (1989) в изложении отечественной публикации: Повереннова И. Е., Хивинцева Е. В., Олейник А. Н., Захаров А. В. Нейросифилис как фактор риска развития острого нарушения мозгового кровообращения // Известия Самарского научного центра РАН. — 2015. — Т. 17, № 5-2. Максимум шкалы (42 балла) и значение 0 («отсутствие неврологического дефицита») зафиксированы в Приложении Г1 клинических рекомендаций Минздрава России.

Почему границы градаций в разных источниках не совпадают

Сама шкала стандартна, а вот деление суммы на «лёгкий — средний — тяжёлый» единым стандартом не закреплено, и это первое, обо что спотыкаются в дипломных работах. Наиболее распространён набор по критериям T. Brott и соавт. (1989): 0 / 1–4 / 5–15 / 16–20 / 21–42. Его и использует калькулятор на этой странице.

Клинические рекомендации Минздрава России «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» задают собственную клиническую классификацию тяжести (раздел 1.5.2): средняя степень тяжести — 5–14 баллов по NIHSS, среднетяжёлый инсульт — 15–20 баллов, тяжёлый инсульт — 20 баллов и выше. Отдельной «лёгкой» градации в этой классификации нет, а тяжесть определяется не только баллом, но и уровнем бодрствования и общемозговой симптоматикой.

Встречаются и другие наборы: по критериям L. B. Goldstein (1989) лёгким считается инсульт менее 6 баллов, средним — 7–12, тяжёлым — более 14; в части отечественных работ пороги подбирались под конкретную выборку. Практический вывод для ВКР: выберите один набор порогов, назовите источник в тексте и не меняйте его по ходу работы. Если сравниваете свои данные с чужой статьёй, проверьте, какие границы использованы там, иначе доли пациентов по степеням тяжести окажутся несопоставимыми.

NIHSS в российских клинических рекомендациях

Полный русский текст шкалы опубликован как Приложение Г1 клинических рекомендаций Минздрава России «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (одобрены Научно-практическим советом Минздрава, размещены в рубрикаторе клинических рекомендаций). Это делает NIHSS не «шкалой из интернета», а частью нормативного документа, на который можно сослаться в обзоре литературы.

Рекомендации задают и порядок применения: осмотр пациента с предположительным диагнозом инсульта врачом-неврологом — не позднее 10 минут от поступления в стационар, с сопоставлением результатов осмотра с балльной оценкой по NIHSS; не позднее 3 часов от поступления (до применения седативных препаратов) — оценка уровня бодрствования по шкале комы Глазго и балльная оценка неврологического статуса по NIHSS.

Балл NIHSS входит в критерии отбора на реперфузионную терапию. Например, внутрисосудистая тромбоэкстракция при окклюзии крупной интракраниальной артерии в каротидной системе выполняется пациентам с NIHSS ≥ 6 баллов; при позднем поступлении (16–24 часа) критерии учитывают сочетание балла NIHSS и объёма ядра ишемии. Отдельно оговорено, что оценку по шкале должен проводить невролог, прошедший обучение работе с ней.

Наконец, NIHSS используется как критерий включения в исследования лекарственных препаратов, упомянутые в тех же рекомендациях (диапазоны вроде «NIHSS 3–18 баллов» или «менее 20 баллов»), и как показатель динамики в госпитальных регистрах инсульта — балл фиксируют при поступлении и при выписке.

Как проводить оценку: правила, о которых чаще всего забывают

Оценивайте пункты строго по порядку и не возвращайтесь назад: шкала построена так, что данные предыдущих пунктов используются в следующих (например, результат проверки полей зрения нужен для пункта 11).
Не инструктируйте пациента и не тренируйте его. Фиксируется первая реакция, а не лучшая попытка.
Оценивайте только фактически выполненное действие, а не предполагаемые возможности пациента.
Отметьте все имеющиеся симптомы, в том числе оставшиеся от ранее перенесённых инсультов: шкала измеряет текущий дефицит целиком, а не только «свежий».
Силу в конечностях проверяйте, начиная с непаретичной стороны; при афазии допустима демонстрация нужного положения, но не болевые стимулы.
Помните об «автоматических» оценках: кома — 3 балла за афазию и 2 балла за чувствительность; слепота по любой причине — 3 балла за поля зрения; мутизм — 2 балла за дизартрию.
Пометка UN ставится только при физической невозможности исследования (ампутация, анкилоз, интубация) и обязательно сопровождается письменным объяснением причины.
Для сравнимости замеров в исследовании оценку желательно проводить по одним и тем же правилам и, по возможности, одним и тем же врачом.

NIHSS, индекс Бартел, Ривермид и шкала Рэнкина: что чем меряют

Эти четыре инструмента постоянно встречаются в одной работе, и путать их нельзя: они отвечают на разные вопросы и относятся к разным моментам болезни. NIHSS — про остроту неврологического дефицита сейчас; остальные три — про последствия и исход.

Таблица — Чем NIHSS отличается от шкал исхода и мобильности

Инструмент	Что измеряет	Диапазон	Когда применяют
Шкала NIHSS	Выраженность неврологического дефицита: сознание, зрение, парезы, речь, чувствительность, внимание	0–42, больше — хуже	Острейший и острый период: приёмное отделение, отбор на тромболизис, ежедневный контроль
Индекс Бартел	Бытовая независимость: еда, туалет, одевание, купание, перемещения	0–100, больше — лучше	Реабилитация: оценка повседневной активности и её динамики
Индекс мобильности Ривермид	Двигательные навыки — от поворотов в постели до бега на 10 метров	0–15, больше — лучше	Реабилитация: уровень самостоятельного передвижения
Модифицированная шкала Рэнкина	Степень инвалидизации и зависимости от посторонней помощи в целом	0–6, больше — хуже	Исход заболевания: обычно на 90-е сутки

В сильной работе их берут вместе: NIHSS при поступлении описывает исходную тяжесть, индекс Бартел и Ривермид — восстановление функций в динамике, шкала Рэнкина — итоговый исход. Прямо сравнивать их баллы между собой нельзя: у NIHSS и Рэнкина рост балла означает ухудшение, у Бартел и Ривермид — улучшение.

Ограничения шкалы и типичные ошибки в ВКР

Шкала смещена в сторону левополушарных инсультов. Речевые нарушения дают до 5 баллов (афазия и дизартрия), а игнорирование пространства — всего 2. Поэтому при равном объёме поражения правополушарный инсульт «весит» по NIHSS меньше, хотя для пациента может быть не менее инвалидизирующим. Это давно известное свойство шкалы, и его стоит упомянуть в обсуждении результатов.

NIHSS плохо видит инсульты задней циркуляции. Изолированное головокружение, атаксия, двоение, дисфагия при инфарктах ствола и мозжечка почти не отражаются на сумме баллов — пациент с угрожающим жизни поражением может набрать 2–3 балла. В работах по вертебрально-базилярному бассейну это отдельно оговаривают.

Это оценка дефицита, а не диагноз, не прогноз и не оценка качества жизни. Балл ничего не говорит ни о причине инсульта, ни о том, восстановится ли конкретный пациент. Для исхода нужны другие инструменты (шкала Рэнкина, индекс Бартел), для качества жизни — специальные опросники.

Оценка зависит от подготовки врача. Воспроизводимость NIHSS высока только при обученных исследователях; пункты 7 (атаксия) и 11 (игнорирование) традиционно дают наибольший разброс между наблюдателями. Если баллы в работе выставляли разные специалисты, это ограничение исследования, и о нём честно пишут.

Балл нельзя усреднять по пунктам и нельзя переводить в проценты. Пункты неравноценны (максимумы от 2 до 4 баллов), а расстояния между градациями внутри пункта неодинаковы. В таблицах приводят сумму, а описывают её медианой и квартилями.

Не забывайте про направление шкалы. Снижение балла NIHSS — это улучшение. В таблицах «до / после» удобно приводить не только медианы, но и величину снижения, а в тексте обязательно писать «балл снизился с … до …», а не «вырос».