CHA2DS2-VASc — риск инсульта при фибрилляции предсердий
Оценка риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий у пациента с фибрилляцией или трепетанием предсердий и определение показаний к постоянной антикоагулянтной терапии.
- Полное название
- Шкала CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий
- Авторы
- G. Y. H. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters, D. A. Lane, H. J. G. M. Crijns, 2010; в РФ — клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (одобрены Минздравом России)
- Назначение
- Оценка риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий у пациента с фибрилляцией или трепетанием предсердий и определение показаний к постоянной антикоагулянтной терапии.
- Контингент
- Взрослые пациенты с диагностированной неклапанной фибрилляцией или трепетанием предсердий — кардиология, терапия, неврология. Шкалу заполняет врач по данным анамнеза, осмотра и медицинской карты, это не самоопросник пациента.
Шкала CHA2DS2-VASc — инструмент оценки риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий у пациента с фибрилляцией или трепетанием предсердий. Название — мнемоника из восьми букв (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75, Diabetes, Stroke, Vascular disease, Age 65–74, Sex category), но независимых клинических факторов в ней семь: возраст учитывается один раз и даёт 1 балл в диапазоне 65–74 года или 2 балла от 75 лет, а не оба балла одновременно. Баллы складываются: хроническая сердечная недостаточность — 1, артериальная гипертония — 1, возраст — 1 или 2, сахарный диабет — 1, инсульт/ТИА/тромбоэмболия в анамнезе — 2, сосудистое заболевание — 1, женский пол — 1. Максимум по шкале — 9 баллов.
Шкалу предложил G. Y. H. Lip с соавторами в 2010 году как усовершенствование более ранней шкалы CHADS2: добавили три новых фактора риска — сосудистое заболевание, возраст 65–74 года и женский пол, — которые у CHADS2 давали ложно низкий балл части пациентов «низкого риска», среди которых инсульты всё равно случались. CHA2DS2-VASc точнее отбирает пациентов истинно низкого риска, которым антикоагулянты не нужны.
В России шкала включена в клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», одобренные Минздравом России: она приведена как приложение Г2 вместе с ключом, а правило расчёта и пороги принятия решения об антикоагулянтной терапии — в основном тексте рекомендаций. Оценка по CHA2DS2-VASc рекомендована всем пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий — это обязательный шаг перед выбором тактики профилактики инсульта.
В дипломных работах по кардиологии и сестринскому делу шкалу чаще используют для сравнения групп: распределение баллов риска у пациентов с разными сопутствующими заболеваниями, разного возраста или пола, либо динамику суммарного балла при повторной оценке через год наблюдения (новые диагнозы повышают балл, он никогда не снижается сам по себе). Обратных пунктов в шкале нет: чем выше балл, тем выше риск.
Онлайн-расчёт и генерация данных
БесплатноПройдите тест для себя и узнайте свой результат — или обработайте данные группы для диплома: таблица, график и выгрузка в Word.
Шаг 1. Что вам нужно?
Шкалы методики
Риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc (суммарный балл)
Единый показатель риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий. Диапазон 0–9 баллов; чем выше балл, тем выше риск. Пять факторов дают 1 балл (сердечная недостаточность, гипертония, диабет, сосудистое заболевание, женский пол), один — 2 балла (инсульт/ТИА/тромбоэмболия в анамнезе), а возраст даёт 1 или 2 балла в зависимости от возрастной группы.
7 факторов риска (обратных пунктов нет)
Полный текст методики
Заполняется врачом по данным анамнеза, осмотра и медицинской карты пациента с фибрилляцией или трепетанием предсердий. По каждому из 7 факторов риска отмечается один вариант; баллы складываются.
Шкала ответов: У каждого фактора своя цена: 0/1 — сердечная недостаточность, гипертония, диабет, сосудистое заболевание, женский пол; 0/1/2 — возраст (моложе 65 / 65–74 / 75 лет и старше); 0/2 — инсульт, ТИА или тромбоэмболия в анамнезе. Максимум по шкале — 9 баллов.
- 1.1. Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка:0 — Нет1 — Да
- 2.2. Артериальная гипертония:0 — Нет1 — Да
- 3.3. Возраст:0 — моложе 65 лет1 — 65–74 года2 — 75 лет и старше
- 4.4. Сахарный диабет:0 — Нет1 — Да
- 5.5. Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака или системные тромбоэмболии в анамнезе:0 — Нет2 — Да
- 6.6. Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте):0 — Нет1 — Да
- 7.7. Женский пол:0 — Мужской1 — Женский
Ключи: как обрабатываются ответы
- 1Шкалу заполняет врач по данным анамнеза, осмотра и медицинской карты пациента с подтверждённой фибрилляцией или трепетанием предсердий — это не самоопросник.
- 2По каждому из 7 факторов риска отмечается ровно один вариант. У шести факторов градации 0/1 или 0/2, у фактора «возраст» — три градации: 0 (моложе 65 лет), 1 (65–74 года), 2 (75 лет и старше).
- 3У факторов своя цена: 1 балл — хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка, артериальная гипертония, сахарный диабет, сосудистое заболевание, женский пол; 2 балла — ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная тромбоэмболия в анамнезе; 1 или 2 балла — возраст.
- 4Обратных пунктов нет, перекодировка не нужна: баллы семи факторов складываются напрямую. Итог — целое число от 0 до 9.
- 5Интерпретация по клиническим рекомендациям Минздрава России зависит от пола: мужчинам постоянная антикоагулянтная терапия рекомендована при 2 баллах и более (при 1 балле решение принимается индивидуально, с учётом риска кровотечений), женщинам — при 3 баллах и более (при 2 баллах — индивидуально). При 0 баллов у мужчин и 0–1 балле у женщин (если единственный фактор — женский пол) антикоагулянты не показаны.
- 6Оценку повторяют при появлении новых факторов риска (новый диагноз артериальной гипертонии, диабета, сердечной недостаточности, достижение очередного возрастного порога) — со временем балл может только расти.
Как обрабатывать математически
Единица измерения
Суммарный балл 0–9, целые числа
Тип шкалы
Порядковая, факторы с разным весом (1 или 2 балла)
Как описывать
Me и квартили + доли по порогу терапии
Основные критерии
Манна-Уитни/Краскела-Уоллиса, φ* Фишера
CHA2DS2-VASc — взвешенная сумма факторов риска, а не средний балл: пять факторов дают 1 балл, два — 2 балла (возраст ≥75 лет и инсульт/ТИА/тромбоэмболия в анамнезе), поэтому усреднять семь факторов нельзя. Распределение баллов в клинических выборках обычно скошено, нормальности ждать не приходится — применяют непараметрические (ранговые) критерии, а при сравнении долей пациентов выше порога терапии — методы для долей и таблиц сопряжённости.
Пошаговый план расчёта
- 1Соберите все 7 факторов риска по данным анамнеза, осмотра и медицинской карты: пропуск хотя бы одного (особенно возраста или пола) делает сумму несопоставимой с порогами терапии.
- 2Сложите баллы факторов с учётом их собственного веса: 1 балл — ХСН/дисфункция ЛЖ, артериальная гипертония, диабет, сосудистое заболевание, женский пол; 2 балла — инсульт/ТИА/тромбоэмболия в анамнезе; 1 или 2 балла — возраст (65–74 или ≥75 лет, не оба одновременно). Итог — целое число от 0 до 9.
- 3Опишите группу медианой и квартилями (Me, Q1–Q3), а также долей пациентов, которым показана постоянная антикоагулянтная терапия (мужчины — 2 балла и более, женщины — 3 балла и более).
- 4Выберите критерий по дизайну исследования и проверьте статистическую значимость различий или динамики.
Какой критерий выбрать
Пример обработки результатов
В кардиологическом отделении у 8 пациентов с фибрилляцией предсердий посчитан балл CHA2DS2-VASc при включении в исследование и повторно через 12 месяцев наблюдения — проверяли, как изменился риск инсульта за год (новые диагнозы повышают балл).
До: 2 4 1 5 3 6 0 4
После: 3 5 2 6 4 7 1 5
- 1Дизайн: одни и те же 8 пациентов, два замера («до» и «после» года наблюдения) → критерий Вилкоксона для связанных выборок.
- 2Медиана до: Me = 3,5 балла (Q1–Q3: 1,5–4,5). После: Me = 4,5 балла (Q1–Q3: 2,5–5,5). Рост медианы на 1,0 балл.
- 3У всех 8 пациентов балл увеличился ровно на 1 (новый диагноз или новый возрастной порог за год), отрицательных сдвигов нет, T эмп = 0. При n = 8 и α = 0,05 T крит = 3. Поскольку 0 ≤ 3 — рост статистически значим; точное двустороннее p = 0,008.
- 4Доля пациентов выше порога начала терапии (условно ≥ 2 баллов) выросла с 5 из 8 (62,5 %) до 7 из 8 (87,5 %).
Как оформить это в дипломе
В таблице 1 представлены медиана и квартили балла CHA2DS2-VASc при включении в исследование и через 12 месяцев, а также результат критерия Вилкоксона.
Таблица 1 — Балл CHA2DS2-VASc при включении и через 12 месяцев наблюдения (n = 8)
| Показатель | Q₂₅ | Me | Q₇₅ | T эмп | T крит | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Балл CHA2DS2-VASc | 1,5 | 3,5 | 4,5 | 0 | 3 | < 0,01 |
На рисунке 1 графически представлена динамика медианных значений балла CHA2DS2-VASc за год наблюдения.
Рисунок 1 — Медианы балла CHA2DS2-VASc при включении и через 12 месяцев наблюдения
Медианный балл CHA2DS2-VASc увеличился с 3,5 до 4,5 (+1,0 балл). Рост показали все 8 пациентов — на 1 балл каждый, что отражает естественное накопление факторов риска (новые диагнозы, возраст) за год наблюдения; доля пациентов выше условного порога начала терапии выросла с 62,5 % до 87,5 %.
Статистическая значимость сдвига оценивалась непараметрическим критерием Вилкоксона (шкала — сумма взвешенных факторов риска, связанные замеры, малая выборка). T эмп = 0 при T крит = 3 (n = 8, α = 0,05), точное двустороннее p = 0,008. Поскольку T эмп ≤ T крит (0 ≤ 3), рост риска признаётся статистически значимым (p < 0,01).
Вывод
За год наблюдения балл CHA2DS2-VASc значимо увеличился у всех 8 пациентов (T эмп = 0, p = 0,008): медиана выросла с 3,5 до 4,5 балла, что отражает естественное накопление факторов риска и требует повторной оценки показаний к антикоагулянтной терапии.
Факторы риска и их цена: почему сумма строк мнемоники не равна максимуму шкалы
В мнемонике CHA2DS2-VASc буква «A» встречается дважды: A2 — возраст 75 лет и старше (2 балла), A — возраст 65–74 года (1 балл). Это не два отдельных слагаемых, а один клинический признак «возраст» с тремя градациями (0 / 1 / 2): у конкретного пациента возраст даёт только одно из трёх значений. Поэтому прямая сумма восьми строк мнемоники (1+1+2+1+2+1+1+1 = 10) не совпадает с объявленным максимумом шкалы: фактический максимум — 9 баллов, потому что «возраст» и «возраст» не складываются друг с другом.
Таблица — Факторы риска и их цена в баллах по шкале CHA2DS2-VASc
| Буква мнемоники | Фактор риска | Градации, баллы | Максимум |
|---|---|---|---|
| C | Хроническая сердечная недостаточность / дисфункция левого желудочка | 0 / 1 | 1 |
| H | Артериальная гипертония | 0 / 1 | 1 |
| A2 и A | Возраст: моложе 65 / 65–74 года / 75 лет и старше (один признак, не два) | 0 / 1 / 2 | 2 |
| D | Сахарный диабет | 0 / 1 | 1 |
| S2 | Ишемический инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе | 0 / 2 | 2 |
| V | Сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, бляшка в аорте) | 0 / 1 | 1 |
| Sc | Женский пол | 0 / 1 | 1 |
| Итого (фактический максимум по шкале) | 9 |
Семь независимых факторов риска, а не восемь: возраст — один признак с тремя градациями. Источник весов и максимума — таблица П1 приложения Г2 к клиническим рекомендациям «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (Минздрав России); ключ сверен по второму источнику — evidence-neurology.ru.
Пороги начала антикоагулянтной терапии: разные для мужчин и женщин
У CHA2DS2-VASc нет единой словесной шкалы уровней «низкий/средний/высокий риск» — есть порог принятия решения о постоянной антикоагулянтной терапии, и этот порог зависит от пола, потому что женский пол сам по себе даёт 1 балл, но не считается самостоятельным фактором риска при отсутствии прочих факторов.
Таблица — Пороги начала постоянной антикоагулянтной терапии по полу
| Пол | Сумма баллов | Решение |
|---|---|---|
| Мужчины | 0 | Факторов риска нет, антикоагулянты не показаны |
| Мужчины | 1 | Решение индивидуальное (истинная частота инсульта 0,5–2,8 % в год) |
| Мужчины | 2 и более | Постоянная антикоагулянтная терапия рекомендована |
| Женщины | 0–1 (1 балл только за женский пол) | Других факторов риска нет, антикоагулянты не показаны |
| Женщины | 2 | Решение индивидуальное |
| Женщины | 3 и более | Постоянная антикоагулянтная терапия рекомендована |
Источник: раздел 3.1.1 клинических рекомендаций «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (одобрены Минздравом России). Для сравнения групп в дипломной работе удобнее считать долю пациентов выше своего (для пола) порога терапии, а не делить выборку по единой границе.
Ограничения шкалы
- CHA2DS2-VASc оценивает только риск инсульта — риск кровотечений на фоне антикоагулянтов считается отдельной шкалой HAS-BLED, и высокий балл по ней не должен быть единственной причиной отказа от терапии.
- Шкала — инструмент стратификации риска, а не диагноз и не точный прогноз для конкретного пациента: при одном и том же балле истинная частота инсульта у разных пациентов варьирует (например, 0,5–2,8 % в год при 1 балле у мужчин).
- Женский пол в шкале учитывается как модификатор риска, а не как самостоятельный фактор: один балл за женский пол при отсутствии прочих факторов риска не повышает порог начала терапии.
- Шкала разработана и валидирована для неклапанной фибрилляции и трепетания предсердий; при пороках клапанов сердца и искусственных клапанах решение об антикоагулянтах принимается по другим правилам.
- Балл CHA2DS2-VASc не статичен: при появлении новых факторов риска его пересчитывают, итоговое значение способно только увеличиваться с возрастом и числом сопутствующих заболеваний.