Шкала Мориски-Грина (MMAS-4): ключ и расчёт
Скрининговая оценка приверженности пациента приёму назначенных лекарственных препаратов: выявление больных, которые пропускают приём, забывают о нём или нарушают режим.
- Полное название
- Шкала приверженности медикаментозной терапии Мориски-Грина (4-item Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-4)
- Авторы
- D. E. Morisky, L. W. Green, D. M. Levine, 1986 (валидизация — 1985)
- Назначение
- Скрининговая оценка приверженности пациента приёму назначенных лекарственных препаратов: выявление больных, которые пропускают приём, забывают о нём или нарушают режим.
- Контингент
- Взрослые пациенты, длительно получающие медикаментозную терапию по поводу хронического заболевания. Разработана и валидизирована на больных артериальной гипертензией, затем перенесена на другие нозологии — сахарный диабет, ИБС, ВИЧ-инфекцию, бронхиальную астму. Не применяется к пациентам без назначенной лекарственной терапии: для оценки потенциальной приверженности нужны другие инструменты.
Шкала Мориски-Грина (MMAS-4) — самый короткий и самый растиражированный тест приверженности медикаментозной терапии: четыре вопроса с ответом «да» или «нет», две минуты на заполнение и один суммарный балл от 0 до 4. Вопросы касаются четырёх типовых сбоев в приёме лекарств: пациент забывает принять препарат, невнимательно относится к рекомендованному времени приёма, пропускает приём, когда чувствует себя хорошо, и пропускает его, когда после лекарства становится хуже. В отечественной традиции каждый отрицательный ответ («нет, со мной такого не бывает») даёт 1 балл: 4 балла — приверженный пациент, 3 балла — недостаточно приверженный, 0–2 балла — неприверженный.
Тест создан D. E. Morisky, L. W. Green и D. M. Levine на выборке больных артериальной гипертензией: шкалу валидизировали в 1985 году и опубликовали в 1986-м в журнале Medical Care. Авторы показали её прогностическую ценность: среди пациентов, набравших высокий балл на втором году наблюдения, к пятому году артериальное давление было под контролем у 75 %, а среди набравших низкий балл — только у 47 %. Именно эта работа сделала MMAS-4 стандартом де-факто и эталоном для валидизации новых опросников приверженности.
В российских диссертациях и дипломных работах шкала Мориски-Грина встречается постоянно — в кардиологии, эндокринологии, пульмонологии, инфектологии, а также в работах по сестринскому делу и медицинской психологии. Типовой сюжет: сравнение приверженности до и после «школы пациента» (школы гипертоника, диабета, астмы), обучающей беседы или подключения напоминаний, либо сравнение групп — например, пациентов с разной длительностью заболевания или с разным числом одновременно принимаемых препаратов.
Главное достоинство MMAS-4 — краткость и универсальность: тест не привязан к конкретному заболеванию и понятен пациенту без пояснений. Главный недостаток признают сами авторы: чувствительность около 44 % при специфичности 47 % — тест пропускает почти половину действительно неприверженных пациентов. Поэтому MMAS-4 — скрининг, а не диагностика: низкий балл почти наверняка означает проблему, а высокий балл её не исключает.
Важная практическая деталь, о которой редко пишут в дипломах: шкалы Мориски — коммерческий лицензируемый инструмент. Права на MMAS-4 и MMAS-8 принадлежат компании MMAR, LLC (moriskyscale.com), использование требует письменного разрешения и оплачивается за каждое предъявление опросника. За применение шкал без лицензии журналы отзывали уже опубликованные статьи. Поэтому дословные формулировки четырёх вопросов на этой странице не приводятся — всё остальное (ключ, пороги, порядок подсчёта, статобработка) есть в полном объёме.
Онлайн-расчёт и генерация данных
БесплатноПосчитайте по своим данным или подберите правдоподобный набор для диплома — с таблицей и экспортом в Word.
Шаг 1. Что вам нужно?
Шкалы методики
Приверженность медикаментозной терапии (MMAS-4)
Единственная шкала методики. Суммарный балл 0–4: 1 балл начисляется за каждый отрицательный ответ, то есть за каждое нарушение режима приёма, которого у пациента не случается. Чем выше балл, тем выше приверженность лечению. Внутри шкалы вопросы условно делятся на два типа нарушений: непреднамеренные (забывчивость, невнимание к времени приёма) и преднамеренные, то есть осознанный отказ от приёма при хорошем самочувствии или при ухудшении после лекарства.
пункты 1–4 (обратных пунктов нет, все считаются одинаково)
Текст методики и бланк
Текст пунктов на сайте не публикуется
Шкалы Мориски — коммерческий лицензируемый инструмент. Права на MMAS-4 (1986) и MMAS-8 (2008) принадлежат MMAR, LLC (moriskyscale.com); использование требует письменного разрешения правообладателя и оплачивается за каждое предъявление опросника — 4 доллара за администрирование MMAS-4, официальный перевод продаётся отдельно. Правообладатель права защищает: известны случаи отзыва уже опубликованных научных статей за использование шкалы без лицензии. Поэтому дословные формулировки четырёх вопросов здесь не приводятся — их берут в первоисточнике или в лицензионном бланке правообладателя. Всё остальное на странице есть: содержание каждого вопроса по смыслу, ключ подсчёта, пороги интерпретации, психометрика и групповой расчёт для диплома. Источник: Morisky D. E. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence / D. E. Morisky, L. W. Green, D. M. Levine // Medical Care. — 1986. — Vol. 24, № 1. — P. 67–74.
Инструкция. Пациенту задают четыре коротких вопроса о том, как он принимает назначенные врачом лекарства, и просят ответить «да» или «нет» по каждому. Отвечать нужно о своём обычном поведении за последнее время, а не о том, как «правильно»; интервьюер подчёркивает, что ответы не влияют на отношение врача и нужны только для того, чтобы подобрать удобный режим лечения.
Ключи: как обрабатываются ответы
- 1Шаг 1. Пациент отвечает «да» или «нет» на каждый из 4 вопросов. Промежуточных вариантов нет, все ответы обязательны.
- 2Шаг 2. Начисление баллов (принятый в отечественной литературе вариант): каждый ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ответ — 1 балл, положительный — 0 баллов. Суммарный балл равен числу ответов «нет» и лежит в диапазоне от 0 до 4.
- 3Шаг 3. Обратных пунктов и перекодировки нет: все четыре вопроса сформулированы так, что «да» означает нарушение режима приёма, а «нет» — его отсутствие.
- 4Шаг 4. Интерпретация: 4 балла — пациент приверженный лечению; 3 балла — недостаточно приверженный, то есть группа риска перехода в неприверженные; 0–2 балла — неприверженный лечению.
- 5Шаг 5. Осторожно с направлением шкалы. В оригинальной статье 1986 года балл начисляется наоборот — за ответ «да», и тогда 0 баллов означает высокую приверженность, 1–2 балла — среднюю, 3–4 — низкую. Это тот же тест с перевёрнутым счётом, но перепутать варианты при сравнении с литературой очень легко, поэтому в методической главе работы обязательно указывайте, за какой ответ начисляется балл.
- 6Шаг 6. Встречается и третий вариант разбиения, при котором 4 балла считают высокой комплаентностью, 2–3 балла — средней, а 0–1 балл — низкой. Он не является авторским; смешивать его с классическим разбиением 4 / 3 / 0–2 в одной работе нельзя.
Как оценить результат
Средний балл по каждой шкале (от 0 до 4):
0–2 балла
Не привержен лечению
3 балла
Недостаточно привержен (группа риска)
4 балла
Привержен лечению
Как обрабатывать математически
Единица измерения
Суммарный балл 0–4 (5 градаций)
Тип шкалы
Порядковая → ранговые методы
Как описывать
Медиана, квартили и доля приверженных, %
Основные критерии
Вилкоксон / Манна-Уитни, φ* Фишера
У MMAS-4 всего пять возможных значений (0, 1, 2, 3, 4), поэтому среднее арифметическое и стандартное отклонение здесь малоинформативны, а нормальности распределения не бывает по определению. Правильный формат описания — медиана и квартили (Me, Q1–Q3) плюс доля пациентов в каждой категории приверженности в процентах. Сравнивают только непараметрическими (ранговыми) критериями; при таком количестве градаций неизбежно много совпадающих значений (связанных рангов), и это нормально — движок сайта учитывает поправку на связи автоматически. Отдельно полезно сравнивать доли приверженных (4 балла) угловым преобразованием Фишера: клинически именно доля, а не средний балл, отвечает на вопрос «скольким пациентам стало лучше».
Пошаговый план расчёта
- 1Проверьте, что у каждого пациента есть ответы на все 4 вопроса: пропуск даже одного делает суммарный балл несопоставимым, такую анкету исключают из расчёта.
- 2Переведите ответы в баллы по ключу: 1 балл за каждый отрицательный ответ («нет»). Суммарный балл — от 0 до 4.
- 3Отнесите каждого пациента к одной из трёх категорий: 4 балла — приверженный, 3 балла — недостаточно приверженный, 0–2 балла — неприверженный.
- 4Опишите группу двумя способами сразу: медианой с квартилями (Me, Q1–Q3) и распределением по трём категориям в процентах.
- 5Выберите критерий по дизайну исследования и проверьте статистическую значимость различий (p < 0,05).
Какой критерий выбрать
Пример обработки результатов
Группа из 10 пациентов с артериальной гипертензией заполнила шкалу Мориски-Грина до и после цикла занятий в школе гипертоника. Сравниваем суммарный балл приверженности (0–4 балла).
До: 2 1 3 2 0 3 1 2 1 2
После: 3 3 4 4 2 4 2 4 3 3
- 1Дизайн: одни и те же 10 пациентов, два замера → критерий Вилкоксона.
- 2Медиана балла до занятий: Me = 2,0 (Q1–Q3: 1,0–2,0) — зона неприверженности; после: Me = 3,0 (Q1–Q3: 3,0–4,0) — зона недостаточной приверженности с выходом части пациентов в приверженные.
- 3Доли категорий: до занятий приверженных (4 балла) не было ни одного (0 %), недостаточно приверженных (3 балла) — 2 человека (20 %), неприверженных (0–2 балла) — 8 человек (80 %). После занятий: приверженных — 4 человека (40 %), недостаточно приверженных — 4 человека (40 %), неприверженных — 2 человека (20 %).
- 4Критерий Вилкоксона: балл вырос у всех десяти пациентов, отрицательных сдвигов нет, поэтому T эмп = 0. При n = 10 T крит = 8 (p < 0,05) и T крит = 3 (p < 0,01). Поскольку T эмп = 0 ≤ 3, рост приверженности статистически значим (p < 0,01).
- 5Дополнительно доли приверженных пациентов (0 % и 40 %) сравнивают угловым преобразованием Фишера — это отвечает на клинический вопрос «скольким пациентам удалось выйти на полную приверженность».
Как оформить это в дипломе
В таблице 1 представлены медиана и квартили балла приверженности по шкале Мориски-Грина до и после цикла занятий в школе гипертоника, а также результат критерия Вилкоксона.
Таблица 1 — Приверженность лечению по шкале Мориски-Грина до и после школы гипертоника (n = 10)
| Шкала | Q₂₅ | Me | Q₇₅ | T эмп | T крит | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Приверженность лечению (MMAS-4) | 1,0 | 2,0 | 2,0 | 0 | 3 | < 0,01 |
На рисунке 1 графически представлена динамика медианного балла приверженности по шкале Мориски-Грина до и после цикла занятий.
Рисунок 1 — Медиана балла MMAS-4 до и после занятий в школе гипертоника
Медианный балл приверженности вырос с 2,0 до 3,0 балла (+1,0 балл), межквартильный размах сместился с 1,0–2,0 к 3,0–4,0. Прирост зафиксирован у всех десяти пациентов: у шести — на 1 балл, у четырёх — на 2 балла. Медиана перешла из зоны неприверженности (0–2 балла) в зону недостаточной приверженности (3 балла), а доля полностью приверженных пациентов (4 балла) выросла с 0 до 40 %.
Статистическая значимость сдвига оценивалась непараметрическим критерием Вилкоксона: балл MMAS-4 — порядковая величина всего с пятью градациями, среднее и стандартное отклонение для неё неинформативны. T эмп = 0 при T крит = 3 (n = 10, p = 0,01). Поскольку T эмп меньше критического значения, рост приверженности лечению признаётся статистически значимым (p < 0,01).
Вывод
После цикла занятий в школе гипертоника приверженность лечению по шкале Мориски-Грина значимо выросла (T эмп = 0, p < 0,01): медиана увеличилась с 2,0 до 3,0 балла, а доля полностью приверженных пациентов — с 0 до 40 %.
О чём спрашивают четыре вопроса
Дословные формулировки закрыты лицензией, но содержание вопросов описано в открытых научных публикациях и никакой тайны не составляет. Каждый вопрос описывает один типовой сбой в приёме лекарств; ответ «да» означает, что сбой у пациента случается, ответ «нет» — что не случается и приносит балл.
Таблица — Содержание пунктов MMAS-4 и тип нарушения режима
| Пункт | О чём вопрос | Тип неприверженности | Балл за «нет» |
|---|---|---|---|
| 1 | Забывает ли пациент принимать лекарства | Непреднамеренная | 1 |
| 2 | Внимательно ли относится к рекомендованному времени приёма | Непреднамеренная | 1 |
| 3 | Пропускает ли приём, когда чувствует себя хорошо | Преднамеренная | 1 |
| 4 | Пропускает ли приём, если после лекарства стало хуже | Преднамеренная | 1 |
Деление на непреднамеренную (забывчивость, невнимательность) и преднамеренную (осознанный отказ) неприверженность используется при обсуждении результатов, но отдельных субшкал у методики нет: итог всегда один суммарный балл 0–4.
Права на текст: почему бланка нет на сайте
MMAS-4 выглядит как простой опросник из открытой статьи 1986 года, и многие студенты копируют его откуда угодно. Однако правообладатель — компания MMAR, LLC, действующая под маркой «adherence» (moriskyscale.com), — считает обе шкалы Мориски объектом авторского права и торговой марки и требует лицензии на любое использование. Прейскурант опубликован: 4 доллара за одно предъявление MMAS-4 и 7 долларов за MMAS-8, официальный перевод на другой язык — отдельно (250 и 500 долларов), подписка для организаций — от 1000 долларов в год; для студентов и академических исследователей действует сниженный тариф.
Это не формальность. Правообладатель рассылает требования об оплате авторам уже вышедших статей, и научные журналы отзывали публикации, в которых шкала использовалась без лицензии; эта история подробно разбиралась в Retraction Watch и в журнале Science. Правомерность самих претензий оспаривается — организация Authors Alliance разбирала их как пример спорных копирайт-требований, ограничивающих исследования, — но спор не завершён, а риск для автора работы вполне реальный.
Практический вывод для дипломной работы. Сам факт применения методики и ссылка на первоисточник законны и никем не оспариваются: цитировать методику, описывать её и приводить полученные по ней данные можно свободно. Спор идёт о воспроизведении бланка с дословными формулировками. Поэтому: бланк для сбора данных получайте у правообладателя (для студенческих работ действует сниженный тариф) или у научного руководителя, а в тексте работы приводите ссылку на источник, а не полную копию опросника. Если такой возможности нет, разумной заменой служит российский опросник КОП-25, у которого авторских ограничений на использование нет.
MMAS-4, MMAS-8 и КОП-25: какую методику выбрать
На практике студент выбирает между тремя инструментами. MMAS-4 — самый короткий и самый узнаваемый; MMAS-8 — его расширенная версия тех же авторов, точнее, но тоже платная; КОП-25 — российская разработка Н. А. Николаева и Ю. П. Скирденко, свободная от лицензионных ограничений.
- Берите MMAS-4, если приверженность — не главная переменная работы, а сопутствующий показатель, и нужен быстрый скрининг в конце приёма. Обязательно решите вопрос с бланком и лицензией заранее.
- Берите MMAS-8, если приверженность к приёму лекарств — центральная переменная и нужна чувствительность выше, чем у четырёхвопросной версии; MMAS-8 рекомендуют как эталон при валидизации новых опросников. Лицензия нужна так же.
- Берите КОП-25, если работа про приверженность как таковую, особенно если вмешательство касается не только таблеток, но и режима, диеты, визитов к врачу: три предмета приверженности разводятся, а результат выражается в процентах, удобных для статистики. Лицензионных ограничений нет.
- Не смешивайте инструменты в одной работе как взаимозаменяемые: корреляция MMAS-4 и MMAS-8 составляет r = 0,64, то есть примерно 40 % общей дисперсии — это близкие, но не тождественные показатели.
Таблица — Сравнение MMAS-4, MMAS-8 и КОП-25 по ключевым характеристикам
| Характеристика | MMAS-4 | MMAS-8 | КОП-25 |
|---|---|---|---|
| Число вопросов | 4 | 8 | 25 |
| Авторы, год | Morisky, Green, Levine, 1986 | Morisky и соавт., 2008 | Николаев, Скирденко, 2017–2018 |
| Что измеряет | Только приём лекарств | Только приём лекарств | Лекарства + медицинское сопровождение + образ жизни |
| Формат ответов | Да / Нет | Да / Нет + один вопрос с градациями | Балльные шкалы |
| Результат | Балл 0–4, три категории | Балл 0–8, три категории | Проценты 0–100 по трём шкалам и интегрально |
| Чувствительность | 44 % | 93 % | 93 % |
| Специфичность | 47 % | 53 % | 78 % |
| Лицензия на использование | Платная, разрешение обязательно | Платная, разрешение обязательно | Ограничений нет |
| Время заполнения | 1–2 минуты | 3–4 минуты | 10–15 минут |
Показатели чувствительности и специфичности приведены по обзору Ю. В. Лукиной с соавторами (2016) и по материалам Консенсуса РНМОТ по приверженности (2017); они получены в разных выборках и напрямую между собой не сопоставимы.
Психометрика и ограничения методики
- Чувствительность 44 % и специфичность 47 % по оценке самих авторов: почти половина реально неприверженных пациентов получает высокий балл. Это ограничение стало главной причиной разработки восьмивопросной версии.
- Прогностическая ценность в независимой проверке F. Pineiro с соавторами (сравнение шести методов оценки приверженности при артериальной гипертензии с подсчётом принятых таблеток) составила 39,6 %: у приверженных пациентов тест давал положительный результат в 66 % случаев, у неприверженных отрицательный — в 44 %.
- Внутренняя согласованность оригинальной версии — α Кронбаха около 0,61, что для шкалы из четырёх пунктов приемлемо, но невысоко.
- Эффект социальной желательности: пациент отвечает врачу и склонен занижать число нарушений. Поэтому распределение баллов почти всегда смещено к верхней границе шкалы (много четвёрок), и различия между группами приходится ловить по доле приверженных, а не по среднему баллу.
- Строгой русскоязычной валидизации четырёхвопросной версии не публиковалось: в отечественных работах используется перевод, а не независимо валидизированная русская версия. В методической главе это стоит оговорить.
- Шкала измеряет только приём лекарств. Соблюдение диеты, режима физической активности, явку на приём и самоконтроль она не оценивает — для этого нужен другой инструмент, например КОП-25.