HAS-BLED — шкала риска кровотечений на антикоагулянтах
Оценить риск большого кровотечения у пациента с фибрилляцией или трепетанием предсердий, которому планируется или уже назначена антикоагулянтная терапия (варфарин, прямые оральные антикоагулянты).
- Полное название
- Шкала HAS-BLED для оценки риска большого кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию
- Авторы
- R. Pisters, D. A. Lane, R. Nieuwlaat et al., 2010; в РФ — приложение Г2 (таблица П2) к клиническим рекомендациям «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (Минздрав России)
- Назначение
- Оценить риск большого кровотечения у пациента с фибрилляцией или трепетанием предсердий, которому планируется или уже назначена антикоагулянтная терапия (варфарин, прямые оральные антикоагулянты).
- Контингент
- Пациенты с фибрилляцией или трепетанием предсердий на антикоагулянтной терапии; шкала заполняется врачом (кардиологом, терапевтом) по данным анамнеза и обследования, а не самим пациентом.
HAS-BLED — клиническая шкала из 9 признаков, которая оценивает риск большого кровотечения у пациента с фибрилляцией предсердий на антикоагулянтной терапии. Каждый присутствующий у пациента признак добавляет 1 балл, итоговая сумма — от 0 до 9. Название — аббревиатура из первых букв английских названий признаков: Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol.
Шкалу разработала в 2010 году группа R. Pisters на материале Euro Heart Survey по фибрилляции предсердий (более 3900 пациентов) как «удобный для врача» инструмент оценки риска кровотечения — в противовес более громоздким шкалам, применявшимся до неё. Она быстро вошла в европейские (ESC) и российские клинические рекомендации по ведению фибрилляции и трепетания предсердий как стандартный инструмент перед назначением или на фоне антикоагулянтной терапии.
Как применяется в клинике. HAS-BLED не используется как самостоятельный запрет на лечение: высокий балл не отменяет антикоагулянтную терапию (если есть риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc), а указывает, какие из факторов риска можно и нужно скорректировать — снизить артериальное давление, стабилизировать МНО, пересмотреть сопутствующий приём НПВС, ограничить алкоголь — и чаще наблюдать пациента. Решение принимается в сопоставлении с риском инсульта: риск кровотечения оценивают именно для того, чтобы взвесить его против пользы профилактики инсульта.
Зачем это в дипломе. В работах по кардиологии, терапии и сестринскому делу HAS-BLED используют, чтобы описать структуру факторов риска кровотечения в выборке пациентов с фибрилляцией предсердий, сравнить балл между группами (например, по возрасту, виду антикоагулянта) или оценить динамику после коррекции устранимых факторов (контроль АД, стабилизация МНО).
Онлайн-расчёт и генерация данных
БесплатноПройдите тест для себя и узнайте свой результат — или обработайте данные группы для диплома: таблица, график и выгрузка в Word.
Шаг 1. Что вам нужно?
Шкалы методики
Общий балл HAS-BLED
Сумма присутствующих у пациента факторов риска кровотечения. Каждый признак добавляет 1 балл, итог — целое число от 0 до 9; качественных авторских уровней нет.
9 признаков: H, A (почки), A (печень), S, B, L, E, D (лекарства), D (алкоголь)
Полный текст методики
Шкалу заполняет врач по данным анамнеза, осмотра и лабораторных показателей пациента. По каждому из 9 признаков отмечается, присутствует он у пациента («да») или нет («нет»); каждый отмеченный признак добавляет 1 балл. Итоговая сумма — целое число от 0 до 9.
Шкала ответов: Да (+1 балл) / Нет (0 баллов) — отдельно по каждому из 9 признаков.
- 1.H — артериальная гипертензия: неконтролируемое систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.
- 2.A — нарушение функции почек: пациент на диализе, после трансплантации почки, либо сывороточный креатинин ≥ 200 мкмоль/л.
- 3.A — нарушение функции печени: хроническое заболевание печени (например, цирроз) либо биохимические признаки серьёзного поражения печени (билирубин как минимум в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы).
- 4.S — инсульт в анамнезе.
- 5.B — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению (геморрагический диатез, анемия и т. д.).
- 6.L — лабильное МНО: нестабильное или высокое МНО, либо менее 60 % измерений МНО за период наблюдения находились в пределах целевого диапазона.
- 7.E — возраст старше 65 лет.
- 8.D — сопутствующий приём лекарств, предрасполагающих к кровотечению: антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
- 9.D — злоупотребление алкоголем.
Ключи: как обрабатываются ответы
- 1H — артериальная гипертензия: неконтролируемое систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст. Присутствует — 1 балл.
- 2A — нарушение функции почек: пациент на диализе, после трансплантации почки, либо сывороточный креатинин ≥ 200 мкмоль/л. Присутствует — 1 балл.
- 3A — нарушение функции печени: хроническое заболевание печени (например, цирроз) либо биохимические признаки серьёзного поражения печени — билирубин как минимум в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы. Присутствует — 1 балл (считается отдельно от почечного признака, оба вместе дают до 2 баллов).
- 4S — инсульт в анамнезе. Присутствует — 1 балл.
- 5B — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению (геморрагический диатез, анемия и т. д.). Присутствует — 1 балл.
- 6L — лабильное МНО: нестабильное или высокое МНО, либо менее 60 % измерений МНО за период наблюдения находились в пределах целевого диапазона. Присутствует — 1 балл.
- 7E — возраст старше 65 лет. Присутствует — 1 балл.
- 8D — сопутствующий приём лекарств, предрасполагающих к кровотечению: антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Присутствует — 1 балл (считается отдельно от алкоголя, оба вместе дают до 2 баллов).
- 9D — злоупотребление алкоголем. Присутствует — 1 балл.
- 10Итог — сумма баллов по всем 9 признакам, от 0 до 9. Качественных уровней («низкий/средний/высокий») автор не задавал: результат читают по величине суммы и сопоставляют между пациентами, группами или визитами.
Как обрабатывать математически
Единица измерения
Баллы 0–9 (сумма 9 бинарных признаков)
Тип шкалы
Дискретная количественная → ранговые методы
Как описывать
Медиана и квартили (Me, Q1–Q3)
Основные критерии
Манна-Уитни / Вилкоксон
Сумма HAS-BLED — дискретное число от 0 до 9, но распределение таких клинических сумм обычно скошено (большинство пациентов — в нижней части диапазона), поэтому для описания и сравнения групп применяют медиану с квартилями и непараметрические (ранговые) критерии, а не среднее и критерий Стьюдента. Авторских уровней «низкий/средний/высокий» у шкалы нет (см. levelHint) — балл сравнивают по величине между группами или между визитами.
Пошаговый план расчёта
- 1Проверьте, что по пациенту отмечены все 9 признаков: H, A (почки), A (печень), S, B, L, E, D (лекарства), D (алкоголь).
- 2Посчитайте сумму: каждый присутствующий признак — 1 балл, итог — целое число от 0 до 9.
- 3Опишите выборку: медиана и квартили (Me, Q1–Q3) суммы баллов, при необходимости — доля пациентов с конкретным признаком (например, долю с лабильным МНО).
- 4Выберите критерий по дизайну исследования (таблица ниже) и оцените значимость различия или сдвига (p < 0,05).
Какой критерий выбрать
Пример обработки результатов
10 пациентам с фибрилляцией предсердий на антикоагулянтной терапии посчитали балл HAS-BLED при включении в исследование и через 3 месяца после коррекции устранимых факторов риска (снижение артериального давления, стабилизация МНО) — хотели проверить, снизился ли риск кровотечения.
До: 2 3 3 4 4 5 5 6 2 3
После: 1 2 2 3 3 4 4 5 1 2
- 1Дизайн: одни и те же 10 пациентов, два замера (до и через 3 месяца после коррекции факторов риска) → критерий Вилкоксона.
- 2Медиана до коррекции: Me = 3,5 (Q₁–Q₃ = 3,0–4,75). Медиана после коррекции: Me = 2,5 (Q₁–Q₃ = 2,0–3,75).
- 3Балл снизился у всех 10 пациентов на 1 балл, «нетипичных» сдвигов нет, поэтому T эмп = 0. При n = 10 T крит = 5 (p ≤ 0,01), T эмп ≤ T крит — снижение статистически значимо (p < 0,01).
Как оформить это в дипломе
В таблице 1 представлены медиана и квартили балла HAS-BLED до и через 3 месяца после коррекции устранимых факторов риска, а также результат критерия Вилкоксона.
Таблица 1 — Балл HAS-BLED до и через 3 месяца после коррекции факторов риска (n = 10)
| Показатель | Me до | Me после | T эмп | T крит | p |
|---|---|---|---|---|---|
| HAS-BLED | 3,5 | 2,5 | 0 | 5 | < 0,01 |
На рисунке 1 графически представлена динамика медианного балла HAS-BLED до и после коррекции факторов риска.
Рисунок 1 — Медиана балла HAS-BLED до и через 3 месяца после коррекции факторов риска
Медианный балл HAS-BLED снизился с 3,5 до 2,5 (−1 балл). Снижение на 1 балл показали все 10 пациентов, ни у одного балл не вырос.
Значимость сдвига оценивалась непараметрическим критерием Вилкоксона (сумма HAS-BLED — дискретный порядковый показатель, замеры связанные, выборка малая). T эмп = 0 при T крит = 5 (n = 10, p ≤ 0,01). Поскольку T эмп ≤ T крит, снижение риска кровотечения после коррекции устранимых факторов признаётся статистически значимым (p < 0,01).
Вывод
После коррекции устранимых факторов риска (артериального давления и стабильности МНО) медианный балл HAS-BLED значимо снизился с 3,5 до 2,5 (T эмп = 0, p < 0,01).
Как трактовать сумму баллов
Автор шкалы (R. Pisters с соавт., 2010) не публиковал качественной градации «низкий/средний/высокий риск» — только сырую сумму от 0 до 9 баллов и статистику риска кровотечения по группам пациентов из своей выборки. В клинических рекомендациях по фибрилляции предсердий (в том числе российских) принято ориентироваться на сумму баллов как на непрерывный показатель: чем выше балл, тем выше риск кровотечения и тем внимательнее нужно наблюдать пациента и пересматривать устранимые факторы риска.
Распространённое клиническое правило — считать сумму 3 балла и более сигналом повышенного риска, требующим более частого контроля и коррекции модифицируемых признаков (артериального давления, МНО, сопутствующих антиагрегантов/НПВС, приёма алкоголя). Это общепринятая практика применения шкалы, а не отдельная градация, заданная самими авторами методики, — поэтому в карточке нет формальных цветных уровней результата.
Важная оговорка самого инструмента: высокий балл HAS-BLED сам по себе не повод отменять антикоагулянтную терапию, если риск инсульта (например, по шкале CHA2DS2-VASc) высок, — он указывает, какие факторы риска кровотечения можно скорректировать, и требует более частого наблюдения.
Разбивка признаков и баллов по таблице источника
Буквы аббревиатуры HAS-BLED соответствуют первым буквам английских названий признаков. У двух букв — A и D — по два отдельных подпризнака, поэтому всего учитывается 9 признаков, а не 7.
Таблица — Признаки шкалы HAS-BLED и баллы (Приложение Г2, таблица П2, клинические рекомендации Минздрава России)
| Буква | Признак | Баллы |
|---|---|---|
| H | Гипертония (АД систолическое > 160 мм рт. ст.) | 1 |
| A | Нарушение функции почек | 1 |
| A | Нарушение функции печени | 1 |
| S | Инсульт в анамнезе | 1 |
| B | Кровотечение в анамнезе/предрасположенность | 1 |
| L | Лабильное МНО | 1 |
| E | Возраст старше 65 лет | 1 |
| D | Лекарства (антиагреганты/НПВС) | 1 |
| D | Алкоголь | 1 |
Максимум — 9 баллов. Единица измерения креатинина в карточке исправлена с опечатки первоисточника (см. комментарий в начале файла): верно ≥ 200 мкмоль/л, а не ммоль/л.